Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

I Identitas Pasien
Nama : Tn. As.
Umur : 71 tahun
Tanggal Masuk RS : 28 01 - 2017
Tanggal Pengkajian : 30 - 01 2017 Jam : 15.20 wita
Diagnosa Medis : CHF + NSTEMI
II Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit : Klien sesak nafas sejak + 4 hari sebekum masuk rumah
sakit.. Klien sering mengeluh sesak namun selama ini masih bisa ditahan. Keluhan
sesak tidak berhubungan dengan aktifitas. Klien juga mengeluh nyeri ulu hati. Oleh
keluarganya klien dibawa ke IGD dan akhirnya klien dirawat di Ruang Perawatan
Penyakit Dalam Pria (Aster) RSUD Pambalah Batung Amuntai untuk mendapatkan
perawatan dan pengobatan selanjutnya.

Pemeriksaan Fisik :
1 Keadaan Umum : tampak lemah, wajah tampak pucat
2 Kesadaran : Compos Mentis (4,5, 6)
3 Tanda Vital :
TD : 130/100 mmHg , Nadi : 93 x/mnt, Respirasi : 28 x/mnt, Suhu : 36,4 0C
4 Sistem Penafasan
a Inspeksi : Tampak sesak nafas, terpasang selang O2 kanul 3
liter/menit
b Palpasi : tidak teraba krepitasi
c Perkusi : sonor
d Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, bunyi jantung 1 & 2
terdengar, wheezing (+)
III Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : - Klien mengeluh sesak. Inadekuat Ketidakefektifan pola Nafas
DO : - Klien tampak lemah. pompa jantung
- Klien tampak terpasang
alat bantu nafas O2 nasal
kanul 3 liter/menit.
- Tanda-tanda vital :
TD : 130/ 100 mmHg
N : 93 x/mnt
R : 28 x/mnt
T : 36,4 oc

IV Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)


Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan inadekuat pompa jantung.

V NCP
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 No.1 Setelah dilakukan tindakan 1 Observasi TTV klien.
keperawatan selama 2 jam
2 Anjurkan klien beristirahat.
diharapkan pola nafas klien
efektif, Kriteria Hasil : 3 Batasi klien minum air yang
- Sesak nafas banyak.
berkurang/hilang 4 Berikan posisi yang nyaman.
- Frekuensi nafas 16-20 x/mnt 5 Berikan O2 sesuai indikasi.
dan irama teratur.
- Tidak menggunakan alat
bantu nafas
VI Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawata
n
1 No.1 1 Mengobservasi TTV S : Klien mengatakan sesaknya
klien. berkurang sedikit
2 Menganjurkan klien O : Klien tampak lemah, klien masih
untuk beristirahat. terpasang O2 nasal kanul 3
3 Membatasi asupan cairan liter/menit, TTV : TD : 120/90
peroral. mmHg, N : 80 x/mnt, R ; 26 x/mnt,
4 Memberikan posisi yang T : 36,4 oC.
nyaman (semi fowler). A : Masalah belum teratasi
5 Memberikan O2 sesuai P : Lanjutkan intervensi
kebutuhan klien/indikasi.