Anda di halaman 1dari 10

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. N Alamat : Ds Kupang, Lampihong
Tempat/tgl lahir : 27 Juli 2007 Agama : Islam
Usia : 9 Tahun 8 Bulan Suku Bangsa : Banjar
Pekerjaan Ayah : TNI AD Pendidikan Ayah : SLTA
Pekerjaan Ibu : IRT Pendidikan Ibu : SLTA

II. KELUHAN UTAMA


Demam sejak 3 hari yang lalu.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Ibu klien mengatakan klien demam sejak hari selasa tanggal 28 Maret 2017, ibu
klien mengatakan klien ada muntah hari ini sebanyak 2x, nafsu makan berkurang dan
nyeri perut. Keluarga klien kemudian membawa klien berobat ke Praktek Dokter
Spesialis Anak, dan di sarankan untuk rawat inap di Rumah Sakit Umum Pambalah
Batung Amuntai.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


1. Prenatal.
Ibu klien mengatakan selama hamil anaknya, ibu selalu rutin memeriksakan
kandungannya ke pelayanan kesehatan terdekat (Puskesmas). Ibu mendapatkan
Imunisasi TT beberapa kali. Saat hamil Ibu tidak pernah mengalami sakit yang parah.
Hanya mual dan muntah di awal kehamilan.
2. Intranatal.
Ibu klien mengatakan ibu hamil anaknya cukup bulan ( 9 bulan). Proses kelahiran
normal ditolong Bidan desa di daerah ibu tinggal.
3. Postnatal.
Berat badan lahir anak 3.200 gram. Dengan letak normal, setelah lahir bayi
menangis dan warna kulit kemerahan

V. RIWAYAT MASA LAMPAU


1. Penyakit waktu kecil :
Ibu klien mengatakan anaknya sebelumnya pernah demam selama 3 hari dan di
diagnosa dokter menderita Thyphoid.

2. Pernah dirawat di RS :
Ibu klien mengatakan klien pernah di rawat di RS TPT Banjarmasin ketika berusia
5 tahun dan di diagnosa dokter menderita Thypoid.

3. Obat-obatan yang digunakan :


Berdasarkan penuturan Ibu klien, biasanya kalau anaknya panas diberi obat
paracetamol atau memakai obat yang diberikan oleh dokter di Puskesmas/Dokter
Praktek

4. Tindakan (Operasi ) :
Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah dilakukan tindakan operasi. Baik
operasi besar atau operasi kecil.
5. Alergi :
Berdasarkan penuturan Ibu klien, anaknya tidak ada riwayat alergi makanan
ataupun alergi obat.

6. Kecelakaan :
Ibu klien mengatakan, anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan, baik
kecelakaan lalu lintas ataupun yang lain.

7. Imunisasi :
Ibu klien mengatakan anaknya dapat imunisasi dasar lengkap. BCG, DPT, Polio
ataupun Campak. Tumbuh kembang anak normal sesuai dengan perkembangan dan
pertumbuhan.

VI. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)


Berdasarkan penuuturan Ibu klien, dalam 3 bulan terakhir tidak ada anggota
keluarga lain yang dirawat di Rumah Sakit dan menderita sakit seperti yang dialami
klien sekarang.

Genogram :

Keterangan
: Perempun

: Laki-Laki

: An. N

------ : Tinggal Serumah

VII. RIWAYAT SOSIAL


1. Yang Mengasuh :
Klien diasuh oleh kedua orangtuanya, tetapi lebih banyak dan lebih sering bersama
Ibu klien, sedang ayah klien mencari nafkah.
2. Hub dengan anggota keluarga:
Berdasarkan Ibu klien, hubungan dengan anggota keluarga lain terjalin dengan
baik. Klien sangat diperhatikan oleh keluarganya.

3. Hubungan dengan teman sebaya :


Selama di Rumah Sakit klien tidak bisa bermain, hanya bisa duduk dan istirahat
diranjang Rumah Sakit.

4. Pembawaan secara umum :


Berdasarkan penuturan Ibu klien, anaknya merupakan anak yang aktif bermain
dengan temannya.

5. Lingkungan rumah :
Ibu klien mengatakan klien tinggal bersama ayah dan ibunya dilingkungan rumah
yang cukup baik,rumah milik sendiri di tengah kota.Hubungan antar keluarga
harmonis.

VIII. KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SAAT SAKIT

1. Makanan yang disukai / tidak disukai.


Ibu mengatakan anaknya suka makanan apa yang dikasih sama Ibunya.
Selera : Sebelum sakit anaknya makan 3x sehari dengan porsi nasi, ikan, dan sayur.
Dan juga minum secara teratur. Saat sakit anaknya hanya menghabiskan dari porsi
yang di sediakan Rumah Sakit
Alat makan yang dipakai : Sebelum sakit alat yang pakai piring, gelas dan sendok.
Saat sakit alat makan yang dipakai sendok dan tempat makan yang khusus dari
Rumah Sakit dengan dibantu Ibu klien.
Pola makan / Jam : sebelum sakit frekuensi makan klien 3x sehari. Biasanya
anaknya menghabiskan 1 piring nasi, ikan dan sayur yang disediakan oleh Ibunya

2. Pola Tidur
Kebiasaan sebelum tidur : Ibu klien mengatakan anaknya tidur sekitar jam 20.30-
21.00.
Tidur Siang : Sebelum sakit biasanya klien ada tidur siang. Saat sakit Ibu klien
mengatakan klien tidak ada tidur siang.

3. Mandi :
Sebelum sakit Ibu klien mengatakan anaknya mandi teratur sebanyak 2x sehari
pada saat pagi dan sore hari. Saat sakit Ibu klien mengatakan anaknya hanya
dibersihkan dengan lap atau diseka.

4. Aktivitas Bermain :
Ibu klien mengatakan anaknya biasanya bermain bersama anak tetangga yang
seumuran dengan anak klien. Saat di Rumah Sakit Ibu klien megatakan anaknya
hanya dengan kedua orangtuanya dan hanya bisa bermain diatas tempat tidur.
5. Eliminasi :
Sebelum sakit Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada keluhan saat BAB atau
BAK.
Saat sakit Ibu klien mengatakan anaknya hanya BAK 3x sehari dan belum ada
BAB selama berada di Rumah Sakit.

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI


1. Diagnosa Medis :
Demam Thyphoid

2. Tindakan Operasi :
Tidak dilakukan tindakan operasi

3. Status Nutrisi :
Ibu klien mengatakan anaknya hanya menghabiskan 1/2 porsi makan yang
disediakan oleh Rumah Sakit. Berat Badan klien 30 kg.

4. Status Cairan :
Ibu klien mengatakan anaknya hanya minum +/- 1.000 ml air putih, D5 NS /
20 tpm Inj Cefxon 2 x 500 mg.

5. Obat-obatan :
- Puyer 3 x 1 bungkus
- Pct CI k/p
- Antrain 300 mg k/p

6. Aktivitas :
Saat sakit klien hanya beraktivitas di atas tempat tidur, dengan dibantu oleh
Ibunya dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan aktifitasnya.

7. Tindakan Keperawatan :
- Pengukuran tanda-tanda vital
- Pemasangan infus D5 NS / 20 tpm
- Pemberian obat, injeksi maupun oral.

8. Hasil Laboratorium :
Pemeriksaan Labolatorium tanggal 1April 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil test
1. Haemoglobin (Hb) 13,8 g/dl
2. Leukosit (WBC) 7900/ul
3. Eritrosit (RBC) 5.05 jt/ul
4. Trombosit (PLT) 155.500/ul
5. Haematokrit 37,7 %
6. MCV 74,6 fl
7. MCH 27,3 pg
8. LYM 22,4%
9. MID 4,4 %
10. GRAN 73,2%
11. Gol Darah A
Imunologi
Widal Slide Test
1. Salmonella Thyphi O 1/160
2. Salmonella Thyphi H 1/160
3. Salmonella Paratyphi AO 1/40
4. Salmonella Paratyphi BO Negatif

9. Hasil Rontgen :-

10. Data Tambahan :-

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
- Kesadaran Composmentis
- GCS 4 5 6
- K/U klien lemah
Tanda Vital :
- BB sebelum sakit 30 kg
- BB saat sakit 30 kg
- N : 88x/m
- R : 26x/m
- T : 38,5 oC

ANTROPOMETRI
TB/BB lahir : 3.200 gram
TB / BB sekarang : 30 kg
Lingkar Kepala : 56 cm
Lingkar Perut : 62 cm
LLA : 21 cm

PENGKAJIAN PERSISTEM
1. Sistem Pernapasan
Klien tidak menggunakan alat bantu nafas, bentuk dada simetris antara kiri dan
kanan. Suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan.

2. Sistem Kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak ada nyeri dada, suara jantung normal ( lub dup), S 1 dan
S2 tunggal.

3. Sistem Persarafan
Saat pengkajian klien sadar penuh ( composmentis).
- Respon buka mata 4
- Respon verbal 5
- Respon motorik 6

4. Sistem Pencernaan
Bising usus normal (12x/m) saat sakit nafsu makan kurang hanya 1/2 porsi yang
dihabiskan, air putih +/- 1.000ml. Anak demam sebelum dibawa ke Rumah Sakit.
5. Perkemihan
Tidak ada keluhan pada sistem perkemihan.

6. Sistem Imunologi
Tidak ada alergi pada obat atau makanan. Imunisasi BCG, DPT.Campak

7. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada ekskresi urin berlebih. Suhu
tubuh tidak seimbang.

8. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelemahan pada anggota gerak.

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN


1. Kemandirian dan bergaul :
Menurut Ibu klien, anaknya mempunyai banyak teman di sekolah dan tetangga
sekitar rumah

2. Motorik halus :
Anak mampu mencari teman secara aktif dengan memiliki banyak teman di
sekolah dan tetangga sekitar rumah.

3. Kognitif dan bahasa :


Anak dapat berkomunikasi/menjawab pertanyaan dari perawat dengan baik

4. Motorik kasar :
Anak mampu melakukan aktifitas rumah seperti menyapu

XII. INFORMASI LAIN


Dalam riwayat keluarga, Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita seperti; Hipertensi, asma, atau kencing manis (Diabetes Mellitus).

XIII. RINGKASAN RIWAYAT PERKEMBANGAN


- 0-3 bulan anak sudah mulai bisa tiarap, mengoceh spontan, dan memutar-
mutar kepala kekiri dan ke kanan.
- 3-6 bulan anak sudah mulai bisa duduk, memegang benda disekitarnya.
- 6-12 bulan anak sudah belajar berdiri sedikit demi sedikit, bersuara tanpa arti,
bermain tepuk tangan dan mengucap kata dadah
Pada usia 12 bulan lebih :
Motorik kasar : Anak bisa berjalan dengan baik
Motorik halus : Anak bisa memegang gelas sendiri
Sosial : Anak bisa memegang gelas dan sendok untuk makan sendiri dan
minum sendiri.
Bahasa : Anak bicara lancar dan mampu mengucapkan keinginannya untuk
BAK/BAB.
XIV. Analisa Data

NO Data Etiologi Masalah Keerawatan


1` Data subjektif : Proses Penyakit Hipertermi
Ibu klien mengatakan
badan klien teraba hangat
Data objektif :
- Temperatur 38,5 oC
- Badan klien teraba
Hangat
- Respirasi : 26 x/menit
- Nadi : 88 x/menit

2 Data subjektif : Proses Inflamasi Nyeri akut


Klien mengeluh perutnya
sakit
Data objektif :
P : Poses inflamasi
Q : Seperti tertusuk-
tusuk
R : Nyeri di rasakan
pada perut klien
S : Skala nyeri
sedang (2)
T : Sejak 3 hari
yang lalu (tanggal
28-3-2017)

XV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)


1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi

XVI. NCP

No Diagnosa NOC NIC


Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Monitor vital sign
termoregulasi keperawatan 1 x 30 menit (suhu tubuh)
Kompres hangat klien
(Hipertermi) diharapkan Suhu Tubuh
berhubungan dalam batas normal dengan pada lipat paha dan

dengan Proses kriteria : axila


Berikan cairan
penyakit Tempratur dalam batas
intravena
normal 36,5 -37 C Anjurkan klien minum
Klien tidak mengeluh
air putih secukupnya
demam lagi Kolaborasi pemberian
antipiretik
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Kaji skala nyeri,
berhubungan keperawatan 1 x 30 menit observasi tanda vital
dengan Proses diharapkan nyeri Gunakan teknik

inflamasi hilang/berkurang dengan komunikasi teraupetik

kriteria : untuk mengetahui


Klien tidak mengeluh pengalaman nyeri klien
nyeri Ajarkan klien/keluarga
Klien tampak lebih teknik relaksasi,
tenang menarik nafas panjang
dalam manajemen
nyeri
Bantu kontrol
lingkungan terhadap
kebisingan

XVII. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Hipertermi Memonitor vital sign (suhu S. Ibu klien mengatakan
berhubungan tubuh) Temp : 38,5C klien masih demam,
dengan Proses Menganjurkan ibu klien ibu klien dpat
penyakit untuk melakukan kompres menyebutkan kembali
hangat , tampak ibu klien tindakan yang harus
memberikan kompres dilakukan bila anaknya
hangat pada bagian axila. demam dengan
Berikan cairan intravena, memberi kompres
terpasang infus D51/2 hangat sehingga tidak
NS/20 tpm terjadi komplikasi.
Pada lengan kanan klien O. Badan klien masih
Menganjurkan klien teraba hangat
minum air putih Temp : 38,5C
secukupnya 1500-2000 A. Hipertermi belum
ml/hari teratasi
Berkolaborasi pemberian P. Lanjutkan intervensi
antipiretik, Inj Antrain 300
mg K/P
2. Nyeri akut Mengkaji skalanya nyeri, S. Klien mengeluh nyeri,
berhubungan klien tampak meringis tampak ibu klien
dengan Proses skala nyeri sedang (2) mengajak anaknya
inflamasi Menggunakan teknik menarik napas ketika
komunikasi teraupetik nyeri muncul
untuk mengetahui O. Klien masih tampak
pengalaman nyeri klien meringis
Mengajarkan teknik Skala nyeri sedang (2)
relaksasi, menarik nafas A. Nyeri akut belum
panjang dalam manajemen teratasi
P. Intervensi di
nyeri, tampak ibu klien
lanjutkan
mengajarkan anaknya
untuk menarik napas ketika
nyeri muncul
Membantu kontrol
lingkungan terhadap
kebisingan, tampak
keluarga masuk menjenguk
secara bergantian

XVIII. Catatan Perkembangan

JAM
TGL KODE DX EVALUASI SOAP
(WITA)
1 1 15.30 S : Orang tua klien mengatakan bahwa klien masih
Mare demam
t O : T : 38,5 C
2017 Badan klien teraba hangat
A : Hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2 15:30
S : Orang tua klien mengatakan bahwa klien masih
mengeluh nyeri perut
O : Klien tampak meringis
Skala nyeri 2 (sedang)
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3 1 15.00 S : Orang tua klien mengatakan bahwa klien sudah
Mare tidak demam lagi
t O : Temp : 36,8 C
2017 Badan klien tidak teraba hangat lagi.
A : Hipertermi teratasi
P : Hentikan Intervensi

2 15.00 S : Orang tua klien mengatakan bahwa klien tidak


mengeluh nyeri perut lagi
O : Klien tampak lebih tenang
A : Nyeri teratasi
P : Hentikan Intervensi