I. IDENTITAS DATA
Nama : An. N Alamat : Ds Kupang, Lampihong
Tempat/tgl lahir : 27 Juli 2007 Agama : Islam
Usia : 9 Tahun 8 Bulan Suku Bangsa : Banjar
Pekerjaan Ayah : TNI AD Pendidikan Ayah : SLTA
Pekerjaan Ibu : IRT Pendidikan Ibu : SLTA
2. Pernah dirawat di RS :
Ibu klien mengatakan klien pernah di rawat di RS TPT Banjarmasin ketika berusia
5 tahun dan di diagnosa dokter menderita Thypoid.
4. Tindakan (Operasi ) :
Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah dilakukan tindakan operasi. Baik
operasi besar atau operasi kecil.
5. Alergi :
Berdasarkan penuturan Ibu klien, anaknya tidak ada riwayat alergi makanan
ataupun alergi obat.
6. Kecelakaan :
Ibu klien mengatakan, anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan, baik
kecelakaan lalu lintas ataupun yang lain.
7. Imunisasi :
Ibu klien mengatakan anaknya dapat imunisasi dasar lengkap. BCG, DPT, Polio
ataupun Campak. Tumbuh kembang anak normal sesuai dengan perkembangan dan
pertumbuhan.
Genogram :
Keterangan
: Perempun
: Laki-Laki
: An. N
5. Lingkungan rumah :
Ibu klien mengatakan klien tinggal bersama ayah dan ibunya dilingkungan rumah
yang cukup baik,rumah milik sendiri di tengah kota.Hubungan antar keluarga
harmonis.
2. Pola Tidur
Kebiasaan sebelum tidur : Ibu klien mengatakan anaknya tidur sekitar jam 20.30-
21.00.
Tidur Siang : Sebelum sakit biasanya klien ada tidur siang. Saat sakit Ibu klien
mengatakan klien tidak ada tidur siang.
3. Mandi :
Sebelum sakit Ibu klien mengatakan anaknya mandi teratur sebanyak 2x sehari
pada saat pagi dan sore hari. Saat sakit Ibu klien mengatakan anaknya hanya
dibersihkan dengan lap atau diseka.
4. Aktivitas Bermain :
Ibu klien mengatakan anaknya biasanya bermain bersama anak tetangga yang
seumuran dengan anak klien. Saat di Rumah Sakit Ibu klien megatakan anaknya
hanya dengan kedua orangtuanya dan hanya bisa bermain diatas tempat tidur.
5. Eliminasi :
Sebelum sakit Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada keluhan saat BAB atau
BAK.
Saat sakit Ibu klien mengatakan anaknya hanya BAK 3x sehari dan belum ada
BAB selama berada di Rumah Sakit.
2. Tindakan Operasi :
Tidak dilakukan tindakan operasi
3. Status Nutrisi :
Ibu klien mengatakan anaknya hanya menghabiskan 1/2 porsi makan yang
disediakan oleh Rumah Sakit. Berat Badan klien 30 kg.
4. Status Cairan :
Ibu klien mengatakan anaknya hanya minum +/- 1.000 ml air putih, D5 NS /
20 tpm Inj Cefxon 2 x 500 mg.
5. Obat-obatan :
- Puyer 3 x 1 bungkus
- Pct CI k/p
- Antrain 300 mg k/p
6. Aktivitas :
Saat sakit klien hanya beraktivitas di atas tempat tidur, dengan dibantu oleh
Ibunya dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan aktifitasnya.
7. Tindakan Keperawatan :
- Pengukuran tanda-tanda vital
- Pemasangan infus D5 NS / 20 tpm
- Pemberian obat, injeksi maupun oral.
8. Hasil Laboratorium :
Pemeriksaan Labolatorium tanggal 1April 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil test
1. Haemoglobin (Hb) 13,8 g/dl
2. Leukosit (WBC) 7900/ul
3. Eritrosit (RBC) 5.05 jt/ul
4. Trombosit (PLT) 155.500/ul
5. Haematokrit 37,7 %
6. MCV 74,6 fl
7. MCH 27,3 pg
8. LYM 22,4%
9. MID 4,4 %
10. GRAN 73,2%
11. Gol Darah A
Imunologi
Widal Slide Test
1. Salmonella Thyphi O 1/160
2. Salmonella Thyphi H 1/160
3. Salmonella Paratyphi AO 1/40
4. Salmonella Paratyphi BO Negatif
9. Hasil Rontgen :-
X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
- Kesadaran Composmentis
- GCS 4 5 6
- K/U klien lemah
Tanda Vital :
- BB sebelum sakit 30 kg
- BB saat sakit 30 kg
- N : 88x/m
- R : 26x/m
- T : 38,5 oC
ANTROPOMETRI
TB/BB lahir : 3.200 gram
TB / BB sekarang : 30 kg
Lingkar Kepala : 56 cm
Lingkar Perut : 62 cm
LLA : 21 cm
PENGKAJIAN PERSISTEM
1. Sistem Pernapasan
Klien tidak menggunakan alat bantu nafas, bentuk dada simetris antara kiri dan
kanan. Suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan.
2. Sistem Kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak ada nyeri dada, suara jantung normal ( lub dup), S 1 dan
S2 tunggal.
3. Sistem Persarafan
Saat pengkajian klien sadar penuh ( composmentis).
- Respon buka mata 4
- Respon verbal 5
- Respon motorik 6
4. Sistem Pencernaan
Bising usus normal (12x/m) saat sakit nafsu makan kurang hanya 1/2 porsi yang
dihabiskan, air putih +/- 1.000ml. Anak demam sebelum dibawa ke Rumah Sakit.
5. Perkemihan
Tidak ada keluhan pada sistem perkemihan.
6. Sistem Imunologi
Tidak ada alergi pada obat atau makanan. Imunisasi BCG, DPT.Campak
7. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada ekskresi urin berlebih. Suhu
tubuh tidak seimbang.
8. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelemahan pada anggota gerak.
2. Motorik halus :
Anak mampu mencari teman secara aktif dengan memiliki banyak teman di
sekolah dan tetangga sekitar rumah.
4. Motorik kasar :
Anak mampu melakukan aktifitas rumah seperti menyapu
XVI. NCP
No Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Hipertermi Memonitor vital sign (suhu S. Ibu klien mengatakan
berhubungan tubuh) Temp : 38,5C klien masih demam,
dengan Proses Menganjurkan ibu klien ibu klien dpat
penyakit untuk melakukan kompres menyebutkan kembali
hangat , tampak ibu klien tindakan yang harus
memberikan kompres dilakukan bila anaknya
hangat pada bagian axila. demam dengan
Berikan cairan intravena, memberi kompres
terpasang infus D51/2 hangat sehingga tidak
NS/20 tpm terjadi komplikasi.
Pada lengan kanan klien O. Badan klien masih
Menganjurkan klien teraba hangat
minum air putih Temp : 38,5C
secukupnya 1500-2000 A. Hipertermi belum
ml/hari teratasi
Berkolaborasi pemberian P. Lanjutkan intervensi
antipiretik, Inj Antrain 300
mg K/P
2. Nyeri akut Mengkaji skalanya nyeri, S. Klien mengeluh nyeri,
berhubungan klien tampak meringis tampak ibu klien
dengan Proses skala nyeri sedang (2) mengajak anaknya
inflamasi Menggunakan teknik menarik napas ketika
komunikasi teraupetik nyeri muncul
untuk mengetahui O. Klien masih tampak
pengalaman nyeri klien meringis
Mengajarkan teknik Skala nyeri sedang (2)
relaksasi, menarik nafas A. Nyeri akut belum
panjang dalam manajemen teratasi
P. Intervensi di
nyeri, tampak ibu klien
lanjutkan
mengajarkan anaknya
untuk menarik napas ketika
nyeri muncul
Membantu kontrol
lingkungan terhadap
kebisingan, tampak
keluarga masuk menjenguk
secara bergantian
JAM
TGL KODE DX EVALUASI SOAP
(WITA)
1 1 15.30 S : Orang tua klien mengatakan bahwa klien masih
Mare demam
t O : T : 38,5 C
2017 Badan klien teraba hangat
A : Hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2 15:30
S : Orang tua klien mengatakan bahwa klien masih
mengeluh nyeri perut
O : Klien tampak meringis
Skala nyeri 2 (sedang)
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3 1 15.00 S : Orang tua klien mengatakan bahwa klien sudah
Mare tidak demam lagi
t O : Temp : 36,8 C
2017 Badan klien tidak teraba hangat lagi.
A : Hipertermi teratasi
P : Hentikan Intervensi