KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN PADANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG
JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751) 7051300 PADANG 25146

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : Tatik Sundary

NIM : 193110196
RUANGAN PRAKTIK : Paru

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SD
Status Kawan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kapujan Bayang Kab. Pesisir Selatan

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama : Tn. U
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kapujan Bayang Kab. Pesisir Selatan
Hubungan : Kakak Kandung

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 16 Mei 2017

No. Medical Record : 978727
Ruang Rawat : Ruang Paru
Diagnosa Medik : TB Paru DO
Yang mengirim/merujuk : RS Siti Rahmah Padang
Alasan Masuk : dengan kesadaran kompos mentis kooperatif, keadaan
umum lemah, disertai dengan keluhan utama pasien sesak nafas sejak 3 hariyang lalu,
demam tinggi sejak seminggu yang lalu, nyeri pada dada
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : dengan kesadaran kompos mentis kooperatif, keadaan
umum lemah, disertai dengan keluhan utama pasien sesak nafas sejak 3 hari yang
lalu, demam tinggi sejak seminggu yang lalu, nyeri pada dada

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : Saat dilakukan pengkajian pada hari sabtu
tanggal 20 Mei 2017 hari rawatan ke 5, dengan kesadaran kompos mentis
kooperatif, keadaan umum lemah, pasien mengeluh sesak nafas, batuk berdahak
warna kuning kecoklatan, nyeri dada dengan skala 7, nafsu makan pasien menurun
dan BB menurun drastis, pasien terpasang Oksigen NRM 10liter/menit. TD: 120/70
mmHg, HR:110x/menit, RR: 28x/menit, Suhu: 38,7 C. BB sebelum sakit 70 kg dan
setelah sakit 55 kg

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Keluarga mengatakan pasien pernah dirawat di

RSUD Painan tahun 2016 selama 1 minggu dengan keluhan sesak nafas serta nyeri
pada dada dan punggung. Riwayat OAT tahun 2016 selama 2 bulan dan dihentikan
sendiri oleh pasien dengan alasan pasien mengeluh pusing setelah meminum OAT,
pasien memiliki kebiasaan merokok. Hipertensi (-), DM (-).

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga

yang tinggal serumah yang pernah menderita penyakit TB paru, dan penyakit
keturunan lainnya

5. Kebutuhan Dasar
a. Makan

Sehat : Pasien mengatakan saat sehat makan 3x sehari dengan nasi,

lauk, sayur dengan porsi sedang
Sakit : Pasien diberi susu dan setelah 3 hari pasien diberi makanan
lunak dan makan 3x sehari, pasien menghabiskan ¼ porsi, pasien mual
ketika makan
 b. Minum
Sehat : minum air putih sebanyak 8 gelas
Sakit : makanan minum air putih sebanyak 5 sampai 8 gelas sehari
c. Tidur

Sehat : pasien tidur 7-8 jam perhari, siang 1-2 jam perhari dan malam 5-6
jam perhari, kualitas tidur baik
Sakit : pasien tidur 8-10 jam perhari, siang 2-3 jam perhari dan malam 6-7
jam perhari, pasien sering terbangun dimalam hari karena mengeluhkan
sesak nafas dan nyeri dada dan berkeringat malam hari

d. Eliminasi

Sehat : BAK pasien lancar lebih kurang 5x sehari. BAB lancar

Sakit : pasien BAK lebih kurang 5x sehari, dan BAB 1x 2 hari
dengan konsintensi lembek

e. Aktifitas pasien

Sehat : keluarga mengatakan pasien seorang petani dan suka bekerja

pasien dapat melakukan kegiatan serta aktivitas sendiri, pasien
mengkonsumsi narkoba(-), seks bebas (-).
Sakit : namun saat sakit ADL pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

6. Pemeriksaan Fisik
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Suhu : 36,7 0C
- Nadi : 110 X / Menit
- Pernafasan : 28 X / Menit
- Rambut dan kepala : kepala simetris, bersih, pembengkakan (-)
- Wajah : pucat
- Mata : mata simetris, konjungtiva animis (+), skelera ikterik (-)
- Hidung : hidung simetris, bersih, pernapasan cuping hidung (-),
lesi (-)
 - Mulut : kering dan pucat
- Leher : pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening (-)

- Dada : I : penggunaan alat bantu (+), pergerakan dinding dada

sama
Pa: fremitus kiri dan kanan sama
Pe: sonor
A: bronkovasikuler, ronkhi (+)
- Kardiovaskuler : I : ictus cordis tidak terlihat
Pa: ictus cordis teraba leteral 1 jari di RIC V
Pe: pekak
- A: irama regular jantung

- Abdomen : I : asites (-)

A: bising usus 15 X/menit
Pa: nyeri tekan (-)
Pe: tympani
- Kulit : pucat
- Ekstremitas : Atas : kiri terpasang IVFD NaCl, teraba dingin,
CTR< 2 detik
Bawah : teraba dingin, CRT< 2 detik
7. Data Psikologis
Status emosional : status emosional pasien masih belum bisa menerima
penyakitnya, pasien tidak pernah terpikirkan akan menderita penyakit TB paru

Kecemasan : pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya saat ini

dan takut dikucilkan masyarakat
Pola koping : setelah dijelaskan mengenai TB paru pasien mengataka
akan mengikuti pengobatan dengan baik

Gaya komunikasi : pasien berkomunikasi dengan baik dan tidak ada

kendala dalam berbahasa indonesia atau minang
 Konsep Diri : pasien mengatakan bahwa dirinya seorang kepala
keluarga, selama mengalami penyakit TB pasien mengatakan tidak bisa menjalankan
aktivitas normal karna batuk terus menerus dan semua aktivitas dibantu keluarga

8. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pria Wanita
16 Mei 2017 pH 7,28 7,35-7,45 7,35-7,45
PCO2 53 mmHG 35-45 35-45
PO2 81 mmHG 80-100 80-100
Gula darah 86 Mg/dl <200 <200
sewaktu
Albumin 3,09 g/dl 3,8-5,0
Globulin 3,7 g/dl 1,3-2,7
Leukosit 12.090 g/dl 5.000-
10.000
Hb 13,6 g/dl 14-18 12-16
18 mei 2017 pH 7,33 7,35-7,45
pCO2 46 mmHG 35-45
pO2 110 mmHg 80-100
HCO3- 24,3 Mmol/L 22-26
Total Protein 5,6 g/dl 6,6-8,7
Albumin 3,1 g/dl 3,8-5,0
Globulin 2,5 g/dl 1,3-2,7
Hb 12,7 g/dl 14-18 12-16
Trombosit 455.000 g/dl 15.000-
400.000
Hematokrit 38,5% 40-48 37-43
Ureum darah 278 mg/dl 10,0-50,0
Kreatinin 31,5 mg/dl 0,6-1,1

a. Pemeriksaaa Diagnostik :
- Pemeriksaan Radiologi : Pada pemeriksaan radiologi paru didapatkan hasil
bahwa terdapat fibro infiltrat pada kedua paru, kesan : TB Paru

9. Program Terapi Dokter

a. Cairan NaCl 8jam/kolf
b. Ceftriaxon 1x2gr
c. Levoplolaxin 1x750
d. Ranitidin 2x1
e. Dexametason 3x2
 f. Vit B6 1x1,
g. Combivent 3x1
h. Drip vascon 2,1cc/jam
i. terapi OAT R/H/Z/E=450/300/1000/750mg/dl

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. J

NO. MR : 978727

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : Hipersekresi jalan Bersihan jalan

- pasien meneluh sesak napas napas napas tidak efektif
sudah 3 hari
- pasien mengeluh batuk

DO :
 - pasien batuk berdahak dengan
warna kecoklatan
- pasien terpasang Oksigen
NRM 10liter/menit
- RR: 28x/menit
- Suara napas ronkhi
- Hasil radiologi terdapat fibro
infiltrat pada kedua paru

2 DS : Ketidakseimbangan Gangguan
- pasien mengeluh sesak napas ventilasi-perfusi pertukaran gas
- pasien mengatakan tubuh
terasa lemas

DO :
- TD: 120/70 mmHg
- HR:110x/menit
- RR: 28x/menit
- Bibir pucat
- Akral teraba dingin
- Hasil radiologi terdapat fibro
infiltrat pada kedua paru
- pCO2 46 mmHG
- PO2 110 mmHG
- pH 7,33

3 DS : Agen pencedera Nyeri akut

- Klien mengeluh nyeri dada fisiologis
- Pasien mengeluh batuk
- Pasien sulit tidur karena nyeri
dada

DO :
- TD: 120/70 mmHg
- HR:110x/menit
- RR: 28x/menit
- P : saat batuk
 - Q : menusuk
- R : dada
- S : skala 7
- T : mendadak saat batuk

4 DS : Kurangnya asupan Defisit Nutrisi

- pasien mengatakan nafsu makanan
makan menurun dan merasa
mual
- pasien mengalami penurunan
BB drastis
- pasien mengeluh lemah

DO :
- bibir pasien kering dan pucat
- pasien menghabiskan diit ¼
porsi
- albumin 3,1 g/dl

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. J

NO. MR : 978727

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan
20 Mei 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi
2017 jalan nafas d.d sesak nafas dan batuk dengan
dahak kecoklatan
 20 Mei 2 Gangguan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan
2017 ventilasi-perfusi d.d pasien sesak nafas, pucat
dan akral teraba dingin

20 Mei 3 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d

2017 pasien sulit tidur karena nyeri dada dan skala
nyeri 7

20 Mei 4 Defisit Nutrisi b.d kurangnya asupan makanan

2017 d.d penurunan nafsu makan dan BB menurun
drastis

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. J

NO. MR : 978727

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
( SLKI ) ( SIKI )
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
efektif b.d hipersekresi intervensi keperawatan Observasi :
jalan nafas d.d sesak nafas 3x24 jam, maka Bersihan - monitor pola napas
 dan batuk dengan dahak
kecoklatan
Jalan Napas Meningkat,
dengan kriteria hasil :
Terapeutik :
- batuk efektif meningkat
- produksi sputum menurun
- dispnea menurun
- frekuensi napas membaik
- pola napas membaik
- monitor bunyi napas
- monitor sputum
- posisikan pasien semi fowler
atau fowler
- berikan minum hangat
- lakukan mengisapan lender
kurang dari 15 detik
- lakukan hiperoksigenasi
sebelum pengisapan
endotrakeal
- berikan oksigen, jika perlu

Edukasi :
- anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
- ajarkan teknik batuk efektif

Pemantauan Respirasi
Observasi :
- monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
- monitor pola napas
- monitor kemampuan batuk
efektif
- monitor adanya produksi
sputum
- monitor adanya sumbatan
jalan napas
- auskultasi bunyi napas
- monitor saturasi oksigen
- monitor nilai AGD
- monitor hasi x-ray Toraks

2 Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan Terapi Oksigen

Ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi d.d pasien
sesak nafas, pucat dan akral
teraba dingin
intervensi keperawatan Observasi :
3x24 jam, maka Pertukaran - monitor kecepatan aliran
Gas Meningkat, dengan oksigen
- monitor aliran oksigen secara
kriteria hasil :
periodic dan pastikan fraksi
- dispnea menurun yang diberikan cukup
- bunyi napas tambahan - monitor efektifitas terapi
oksigen
menurun
- monitor tanda hipoventilasi
- diaphoresis menurun Terapeutik :
- pCO2 membaik - bersihkan secret pada mulut,
- pO2 membaik hidung, trakea
- takikardia membaik - pertahankan kepatenan jalan

3 Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis d.d
pasien sulit tidur karena nyeri
dada dan skala nyeri 7
- pH arteri membaik
- pola napas membaik
- warna kulit membaik
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
3x24 jam, maka Tingkat
Nyeri Menurun, dengan
kriteria hasil :
- keluhan nyeri menurun
- kesulitan tidur menurun
- diaforesis menurun
- mual menurun
- frekuensi nadi membaik
- pola napas membaik
- tekanan darah membaik
- nafsu makan membaik
napas
- siapkan dana tur peralatan
pemberian oksigen
Kolaborasi :
- kolaborasi pemantauan dosis
oksigen
- kolaborasi penggunaan
oksigen saat beraktifitas atau
tidur
Manajemen Nyeri
Observasi :
- identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas, intesitas
nyeri
- identifikasi skala nyeri
- identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
Terapeutik :
- berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
- fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
- jelaskan penyebab, priode, dan
pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan
nyeri
- anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Terapi Murattal
Observasi :
- identifikasi aspek yang akan
difokuskan dalam terapi
- identifikasi media yang di
pergunakan
- identifikasi lama dan durasi
pemberian sesuai kondisi
pasien
- monitor perubahan yang
difokuskan
Terapeutik :
- posisikan dalam posisi dan
lingkungan yang nyaman
- batasi rangsangan eksternal
selama terapi dilakukan
- yakinkan volume yang
digunakan sesuai dengan
keinginan pasien
- putar rekaman yang telah
ditetapkan

Edukasi :
- jelaskan tujuan dan manfaat
terapi
- anjurkan memusatkan
perhatian atau pikiran pada
lantunan ayat al-quran