FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Nama Mahasiswa : Indra Alazhar NPM : 204291517004

Tempat Praktek : lingkungan masyarakat HARI/TGL : 01 – 02-2021

I. DATA IDENTITAS

Nama klien : An. N Nama Ayah : Tn. T

Tanggal lahir : 05-01-2015 Usia Ayah : 33 thn.
Usia/JK : 6 thn/ Perempuan Pekerjaan Ayah: Wiraswasta
Nama ibu : Ny. P Pekerjaan ibu : IRT
Usia Ibu : 30.
II. KELUHAN UTAMA

Seorang ibu mengatakan bahwa anaknya mengeluh sakit di daerah tenggorokan

sejak 1 hari yang lalu, selama anak mengeluh sakit tenggorokan ibu telah

memberikan minuman AdemSari Kaleng di warungnya terdekat namun tidak

kunjung membaik, anak terus mengeluh sakit di bagian tenggorokan dan badan

terasa hangat

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat pre natal : Tdk ada masalah

2. Riwayat antenatal : Tdk ada masalah

3. Riwayat post natal : Tdk ada masalah

4. Riwayat Imunisasi : TT 3

5. Penyakit waktu kecil : Tidak ada riwayat penyakit

6. Pernah dirawat di RS : Tidak pernah

7. Riwayat Pembedahan : Tidak pernah

8. Riwayat Alergi : Tidak ada riwaya alergi

9. Konsumsi obat : Tidak mengkonsumsi obat-obatan

10. Riwayat kecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat penyakit yang diturunkan : Tidak ada riwayat penyakit turunan

2. Riwayat penyakit saudara sekandung : Tdk ada

3. Pola asuh orang tua :

Pola asuh orang tua 99% terpantau karena yang mengasuhnya ibu nya sendiri

4. Genogram ( 2 generasi ) (Gambar) :

V. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh :

Ibu nya sendiri

2. Hubungan dengan orang tua :

Hubungan dengan orang tua baik-baik saja tidak ada pemasalahan

3. Hubungan dengan teman :

Sering bermain dengan teman seumurunya

4. Pembawaan secara umum :-

5. Lingkungan rumah :

Kondisi lingkungan rumah bersih

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai : roti, cikih-cikihan, permen

Makanan yang tidak disukai : sayur-sayuran

Pola makan : tidak teratur kurang lebih 2x sehari

 Minuman yang disukai : minuman yang berasa, es

Pola minum : tidak menentu

2. Mandi secara mandiri : mandi dengan bantuan orang tua

Pola mandi : 2x sehari

Pola mencuci rambut : 2x sehari

Pola gosok gigi : sangat susah untuk gosok gigi

Pola memotong kuku : tidak menentu

Pola membersihkan telinga : tdk menentu

3. Pola eliminasi fekal : tidak menentu

Karakteristik feses : tidak menentu

Pola eliminasi urine : 3-4 x sehari

Karakteristik urine : tdk terkaji

4. Pola istirahat-tidur : tidur siang dan malam

Kebiasaan sebelum tidur : nonton youtube

Tidur siang : lebih dari 2 jam

5. Aktifitas bermain : suka bermain dengan temen seumuranya

V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :

- Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis inflamasi

- Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d proses infeksi

2. Tindakan operasi :-

3. Status nutrisi : normal

4. Status cairan : dehidrasi

5. Obat-obatan : parcetamol 125gram (sirup), CTM (3 Tab pulpus),

livronbiflek (3 tab pulpus)

6. Aktifitas :-
 7. Tindakan keperawatan : -

8. Hasil Laboratorium :-

9. Hasil rontgent :-

10. Data tambahan :-

I. PEMERIKSAAN FISIK ( gunakan inspeksi, palpasi, perkusi & auskultasi untuk

memeriksa persistem dengan arah head to toe)

1. Keadaan Umum : sedang

Tingkat kesadaran : verbal 5 Psikomotor: 6 Mata : 4

TB/BB/TD/S/RR/N : 98/23.6/ 37,1/26/92

Data lain :

2. Kepala : Tidak ada udem dan lesi, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, bola

mata normal, tidak ada nyeri tekan pada wajah

Rambut : bersih tdk ada kutu rambut

Ubun-ubun :

Telinga : simetris, tidak ada lesi, terdapat kotoran di bagian luabng

telinga

Mata : simetris, konjungtiva anaanemis, sclera aniketrik

Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung

Membrane mukosa mulut: bibir pucat mukosa mulut kering,

Rongga mulut : sedikit kotor

Faring : ada pembengkakan

3. Leher

Penggunaan otot bantu pernafasan : tdk ada

Tonsil : ada pembengkakan

 Kesimetrisan leher : simetris

Kaku kuduk : tdk ada

Data lain: adanya pembengkakan amandel (tosnilitis)

4. Dada

Bentuk dada : Dada simetris,Tidak ada udem pengembangan dada simetris

askultasi paru vesikuler, perkusi dada resonan,

Warna kulit dada : sawo matang

Paru-paru : askultasi paru vesikuler, perkusi dada resonan,

Cardio : lup dub

Indrawing chest :-

Data lain :

5. Abdomen

Bentuk abdomen : bentuk simetris tidak ada lesi

Bising usus : (+)

Turgor kulit : elastis

Nyeri tekan /lepas : tidak ada distensi kandung kemih, nyeri tekan/ lepas abdomen

(-)

Hepar : tdk ada pembengkakan hepar

Gaster : normal

Data lain :

6. Punggung

Bentuk : simetris

Ginjal : normal

Paru-paru : normal

Data lain :
 7. Ekstrimitas atas

Capilari refill : < 2 detik

Kuku : panjang, sedikit kotor

Fraktur : tdk ada

Tonus otot : baik

Data lain :

8. Ekstrimitas bawah

Bentuk kaki : simetris

Kuku : panjang, sedikit kotor

Fraktur : tdk ada

Tonus otot : baik

Data lain :

9. Genetourina

Genital :Tdk terkaji

Urinal : Tdk terkaji

Anal :Tdk terkaji

Data lain :

II. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

1. Psiko sosial : baik

2. Psiko seksual : -

3. Kognitif :-

4. Motorik kasar : normal

5. Motorik Halus : normal

Data lain :-
III. Respon Anak Terhadap Hospitalisasi

Respon anak sangat rewel pada saat dilakukan pemeriksaan fisik

IV. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Seorang anak perempuan umur 6 thn mengeluh sakit tenggorokan dan badannya

teraba panas
 V. ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF & DATA ETIOLOGI MASALAH

OBEJKTIF
Ds: bakteri / virus masuk memlaui Nyeri akut b.d agen
- Nyeri tenggorokan droplet pencedera fisiologis inflamasi
- Tenggorokan terasa gatal
- Tidur terganggu karena nyeri
dan batuk
Do:
- Meringis saat batuk dan
menelan

Ds: rangasang termoregulasi Hipertermia b.d proses

Do: hipotalamus penyakit infeksi
- Suhu tubuh di atas nilai
normal
- Kulit terasa hangat

Ds: Perilaku yang kurang tepat Deficit pengetahuan b.d

- lingkungan yang kotor kurang terpapar informasi
- suka minimum es dan
minuman yang berasa
Do:
- Makan cikih-cikihan

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis inflamasi

2. Hipertermia b.d proses penyakit infeksi

3. Deficit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLAN)

Berdasarkan Format 3S

Nama mahasiswa : Indra Alazhar NPM : 204291517004

Ruang Praktik : lingkungan masyarakat

Nama Klien : An.N RM :

Diagnosa Medis : faringitis

A. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari Rencana Perawatan TTD
No Dx
/ Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)

28-01-2021 1. Luaran utama: Intervensi utama: Asep

L.08006 1. Tingkat nyeri Menjemen nyeri
Luaran tambahan: 1. Observasi
L.14127 2. Kontrol gejala  Identifikasi lokasi, karaktersitik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
L.08063 3. Kontrol nyeri  Identifikasi skala nyeri
L.05045 4. Pola tidur  Identifikas faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
L.12111 5. Tingkat pengetahuan  Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Teraupetik
Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1x24 jam  Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri, dengan
diharapkan dengan kriteria hasil: menggunakan aromaterapi
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat  Kontrol lingkungan yang meperberat rasa nyeri dengan menatur suhu
(5) ruangan
2. Keluhan nyeri menurun (5)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Meringis menurun (5)
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri alam pemelihan strategi meredekan
4. Kesulitan tidur menurun (5)
nyeri
5. Nafsu makan membaik (5)
3. Edukasi
6. Pola tidur membaik (5)
 Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajatrkan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangu rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
28-01-2021  Luaran Utama: Intervensi Utama:
L.01001 Termogulasi Menejemn hipertermia
Luaran Tambahan 1. Observasi
L.14127 Perfusi ferifer  Identifikasi penyebab hipertermia, (dehidrasi)
L.14131 Status cairan  Monitor suhu tubuh
L.01005 Status nutrisi  Monitor haluaran urine
L.14137  Monitor komplikasi akibat hipertermia
Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1x24 jam 2. Teraupetik
diharapkan dengan kriteria hasil:  Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgrakan atau lepaskaan pakaian
1. Menggigil menurun (5)
 Basahi dan kipasi bagian tubuh
2. Kulit merah menurun (5)
 Lakukan pendinginan exsternal, kompres dingin pada dahi, leher,
3. Pucat menurun (5)
dada, abdoemen
4. Suhu tubuh membaik(5)
5. Suhu kulit membaik (5)  Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
3. Edukasi
 Anjurkan tirah baring
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
28-01-2021 Luaran utama
L.12111 Tingkat pengetahuan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1x24 jam
diharapkan dengan kriteria hasil:
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat (5)
2. Kemampuan menjelelaskan pengetahuan
tentang suatu topik meningkat (5)
3. Kemampuan menggambarkan pengalaman
sebelimnya yang sesaui dengan topik
4. Perilaku sesuai dengan pengetahuan
5. Perilaku membaik (5)
Intervensi utama
Edukasi Kesehatan
Intervensi pendukung
Edukasi orang tua fase anak
1. Observasi
 Identifikasi pemahaman oran tua/ keluarga tentang membesarkan
anak
 Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima edukasi serta fakto-
factor yang menhambat keberhasilan edukasi
2. Teraupetik
 Minta orang tua menjelaksan perilaku anak
 Dengarkan setiap keluhan dan masalah yang dihadapi orang tua
 Fasilitasi orang tua untuk bertanya
3. Edukasi
 Ajarkan tekhnik pengasuhan dan keterampilan komunikasi
 Jelaskan tahapan tumbuh kembang anak
No dx IMPLEMENTASI EVALUASI
1.  Tanda tanda vital dengan hasil: S:
- Nadi = 92x menit Pasien mengatakan nyeri pada tenggorokan
- Suhu =37,1°C O:
- RR = 26 - Wajah tampak meringis pada saat menelan
- Pasien terlihat kesakitan Ketika makan dan minum

 letak nyeri yang di alami pasien di bagian tenggorokan
A:
 Skala nyeri tidak terkaji
- masalah nyeri akut teratasi sebagian ( intervensi di
 Hal yang memperberat nyeri pada saat makan dan lanjutkan)
minum dan cara mengatasinya dengan cminum air
hangat
 Memberikan terapi minyak kayu putih P:

 Mengatur suhu ruangan - intervensi di lanjutkan

 Memfasilitasi istirahat dan tidur

 Menjelaskan penyebab yang dapat memicu nyeri
- Penyebabnya adalah Ketika minum-minuman
yang dingin S: ibu anak mengatakan anak jarang mengeluh sakit tenggorokan
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri,
- dengan minum air hangat agar tenggorokan O:wajah tampak meringis pada saat minum dan makan berkurang
tidak kering
 Menganjurkan meminum obat secara teratur
A: masalah nyeri akut teratasi Sebagian ( intervensi di lanjutkan)
  Menganjurkan minum air putih utamakan air hangat
agar tenggorokan tidak kering dan terhindar dari
P: intervensi di lanjutkan
dehidrasi dan mengkonsumsi sayur dan buah
3.  adanya pembengkakan tonsilitis S:
 Suhu tubuh 37,1°C
 Ibu anak mengatakan badanya masih terasa panas
 Pantau komplikasi yang berhubungan dengan demam
 Mengatur suhu ruangan
 Menggunakan kipas angin
O:
 Mengkompres pasien dingin pada bagian dahi, leher,
dada  Ibu anak tampak melakuakan prosedur yang telah di
 Tidak menyarankan untuk menggunakan obat anjurkan dengan mengkonpres badan anaknya
antipiretik atau aspirin
 Menganjurkan anak untuk tidur dan beristirahat  suhu kulit mulai teraba menurun
A:
 masalah hiprtermia teratasi sebagian ( intervensi di
lanjutkan )
P:
 intervensi di lanjutkan

4.  Menanyakan apakah ibu sudah siap menerima S: ibu anak mengatakan mengerti dengan informasi yang di
informasi jelaskan
- Ibu siap menerima informasi
 Memahami Bahasa yang mudah di pahami oleh ibu
 Minta orang tua menjelaskan perilaku anak di rumah O: ibu anak terlihat sangat merespon positif dan berusaha
maupun di lingkungan bermainya memahami apa yang di informasiakn terkait anaknya
- Ibu menjelaskan perilaku anaknya
 Menanyakan orang tua ada hal yang ingin di tanyakan
 tidak terkait anak nya A: masalah deficit pengetahuan teratasi
- Ibu menanyakan makanan apa saja yang baik untuk
anak (yogurt, jus buah, susu, telur, biscuit gandum,
sayuran) P:intervensi di hentikan
 Mengajarkan tekhnik dalam berkomunikasi dengan
anak
- tidak berkata kasar, jangan menggunakan fisik, dalam
mencegah sesuatu yang negative, jangan memarahi
anak tapi berikan penjelasan dan alasan mengapa tidak
boleh melakukan hal tersebut