ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN EPILEPSI

A. ANALISA DATA
NO
DATA
.
1. DS :
Keluarga melaporkan
bahwa klien terdengar
seperti berdahak
DO :
Penurunan suara nafas
Sianosis
Kelainan suara nafas
(wheezing, rales)
Batuk tidak efektif
Produksi sputum
Perubahan
frekuensi
dan irama nafas
2.

3.

DS :
Keluarga melaporkan
bahwa klien terlihat
sesak nafas.
DO :
Penurunan
tekanan
inspirasi / ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
Menggunakan
otot
pernafasan tambahan
Tahap
ekspirasi
berlangsung
sangat
lama
Penurunan
kapasitas
vital
Respirasi < 16 x/menit
DS :
Keluarga menyatakan
cemas terhadap kondisi
klien
DO :
Keluarga tidak dapat
tidur
Kontak mata keluarga
kurang
Keluarga
kurang

ETIOLOGI

MASALAH

Spasme jalan nafas

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

Hipoventilasi

Ketidakefektifan jalan
nafas

Khawatir

Ansietas

4.

5.

6.

7.

istirahat
Keluarga
makan

tidak

nafsu

DS :
Keluarga
mengungkapkan tidak
mengetahui mengenai
penyakit kejang
DO :
Ketakutan
mengikuti
instruksi
Perilaku tidak sesuai
DS :
Keluarga mengungkapkan
bahwa klien masih
sering kejang
DO :
Klien masih kejang
DS :
Keluarga mengungkapkan
bahwa klien masih
sering kejang
DO :
Klien masih kejang
DS :
Keluarga mengungkapkan
bahwa klien sering
mengalami kejang
berulang
DO :
Klien kejang beberapa kali

Kurangnya informasi

Kurang pengetahuan

Aktivitas kejang

Resiko cedera

Penurunan tingkat
kesadaran

Resiko aspirasi

Kejang

Resiko keterlambatan
perkembangan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan nafas
2. Ketidakefektifan jalan nafas b/d hipoventilasi
3. Ansietas b/d khawatir
4. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
5. Resiko cedera b/d aktivitas kejang
6. Resiko aspirasi b/d penurunan tingkat kesadaran
7. Resiko keterlambatan perkembangan b/d kejang

C. INTERVENSI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak
efektid b/d spasme jalan
nafas, ditandai dengan:
DS :
Keluarga melaporkan
bahwa klien terdengar
seperti berdahak.
DO :
Penurunan suara nafas
Sianosis
Kelainan suara nafas
(wheezing, rales)
Batuk tidak efektif
Produksi sputum
Perubahan frekuensi dan
irama nafas

NO

2.

3.

Ketidakefektikan pola nafas

b/d hipoventilasi, ditandai
dengan:
DS :
Keluarga melaporkan
bahwa klien terlihat sesak
nafas.
DO :
Penurunan tekanan
inspirasi / ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
Menggunakan otot
pernafasan tambahan
Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
Penurunan kapasitas vital
Respirasi < 16 x/menit
Ansietas b/d khawatir,
ditandai dengan:
DS :

NOC

NIC

NOC :
Respiratory satus :
ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Aspiration control
Kriteria hasil :
Irama nafas normal
Frekuensi nafas normal
(16 20 x/menit)
Saturasi O2 dalam
batas normal (>98%)
Tidak ada suara nafas
tambahan
Foto thorax dalam batas
normal

NIC :
Airway Management
Intervensi :
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
nafas tambahan
Monitor status
hemodinamik
Monitor respirasi dan
status 02
Pastikan kebutuhan
oral suctioning
Jelaskan pada keluarga
mengenai penggunaan
peralatan : O2, Suction,
Inhalasi
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan suction
Kolaborasi pemberikan
bronkodilator

NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign status
Kriteria hasil :
Irama nafas normal
Frekuensi nafas normal
(16 20 x/menit)
Saturasi O2 dalam
batas normal (>98%)
Tidak menggunakan
otot pernafasan
tambahan

NIC :
Respiratory monitoring
Intervensi:
Kaji adanya tandatanda hipoventilasi
Monitor vital sign
Monitor pola nafas
Monitor respirasi dan
status 02
Posisikan klien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Pertahankan jalan
nafas yang paten
Kolaborasikan
pemberian O2

NOC :
Anxiety self-control
Kriteria hasil :

NIC :
Anxiety Reduction
Intervensi :

Keluarga menyatakan
cemas terhadap kondisi
klien
DO :
Keluarga tidak dapat tidur
Kontak mata keluarga
kurang
Keluarga kurang istirahat
Keluarga tidak nafsu
makan

Keluarga mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Keluarga dapat
mengidentifikasi dan
mengungkapkan teknik
untuk mengontrol
cemas
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

4.

Kurang pengetahuan b/d

kurangnya informasi, ditandai
dengan:
DS :
Keluarga mengungkapkan
tidak mengetahui mengenai
penyakit kejang
DO :
Ketakutan mengikuti
instruksi
Perilaku tidak sesuai

NOC :
Knowledge : Desease
Management
Kriteria hasil :
Keluarga menyatakan
paham mengenai
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat
Keluarga mampu
melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara
benar

Identifikasi tingkat
kecemasan
Gunakan pendekatan
yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap
pasien
Jelaskan semua
prosedur
Teman keluarga untuk
memberikan keamanan
dan mengurangi takut
Berikan informasi
factual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
Instruksikan keluarga
untuk mengunakan
teknik relaksasi
Dengarkan dengan
penuh perhatian
Bantu keluarga untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi

NIC :
Teaching : Desease
Management
Intervensi :
Kaji tingkat
pengetahuan
Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi
Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa
muncul pada penyakit
Gambarkan prose
penyakit
Identifikasi
kemungkinan
penyebab
Sediakan informasi
tentang kondisi klien
Diskusikan pilihan

5.

Resiko cedera b/d aktivitas

kejang

NOC :
Physical Injury
Severity
Risk Control
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari
cedera
Keluarga mampu
menjelaskan cara /
metode untuk
mencegah cedera.
Keluarga mampu
menjelaskan faktor
resiko dari lingkungan /
perilaku personal
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan

6.

Resiko aspirasi b/d penurunan NOC :

tingkat kesadaran
Aspiration Prevention
Kriteria Hasil :
Klien dapat bernafas
dengan mudah
Irama dan frekuensi
normal
Jalan nafas paten
Tidak ada suara nafas
tambahan
Tidak terjadi aspirasi

7.

Resiko terlambat

NOC :

terapi atau penanganan

Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan

NIC :
Environmental
Management: Safety
Intervensi :
Identifikasi kebutuhan
keamanan klien, sesuai
dengan kondisi fisik
klien
Sediakan lingkungan
yang aman untuk klien
Menghindari
lingkungan yang
berbahaya
Menyediakan tempat
tidur yang aman,
nyaman, dan bersih.
Batasi pengunjung
Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
Memindahkan barangbarang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan
pada keluarga adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit
NIC :
Aspiration Precautions
Intervensi :
Monitor tingkat
kesadaran, refleks
batuk dan kemampuan
menelan
Pelihara status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika
diperlukan
Hindari makan selama
kejang
NIC :

perkembangan b/d kejang

Child development
Kriteria hasil :
Keluarga menyatakan
tidak ada keterlambatan
perkembangan
Klien tidak mengalami
keterlambatan
Klien menunjukkan
keterampilan dan
perilaku sesuai usia

Promoting
development: child
Paternal education:
family upbringing of
children
Intervensi :
Identifikasi tingkat
perkembangan klien
Ajarkan klien
keterampilan dan
perilaku sesuai usia
Bantu keluarga untuk
mengidentifikasi
keterampilan dan
perilaku normal dan
kemudian tentukan
bagaimana cara
mengubahnya
Berikan penguatan
positif pada klien untuk
menunjukkan
keterampilan dan
perilaku yang sesuai
usia