Nomor :

Revisi ke :

Berlaku Tgl :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENCATATAN DAFTAR RISIKO KESELAMATAN PASIEN

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Ketua Tim Managemen Mutu Plt. Kepala UPTD PUSKESMAS WAT
ES

drg. Retno Wijayanti dr. Eny Dian Agustin

NIP. 19780411 200501 2 015 NIP. 19850821 201001 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
2022
 PENCATATAN DAFTAR RISIKO
NON KLINIS

No. Dokumen :
S
O No. Revisi : 01
P
Tanggal Terbit :

Halaman :
dr. Eny Dian
UPTD
Agustin
PUSKESMAS
NIP. 19850821
WATES
201001 2 021
Pencatatan daftar risiko non klinis adalah kumpulan
1. Pengertian
risiko non klinis hasil dari identifikasi risiko
Sebagai acuan petugas dalam melakukan pencatatan
2. Tujuan
daftar risiko non klinis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor……tentang Pedoman
Manajemen Risiko
4.1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia N
4. Referensi omor 25 tahun 2019 tentang Penerapan Manjemen
Risiko Terintegrasi di Lingkungan Kementerian Kes
ehatan
5. Alat dan Ba 5.1 Alat
han - Alat Tulis
5.2 Bahan
6. Prosedur/ 6.1 Petugas mengidentifikasi risiko non klinis
Langkah-la 6.2 Petugas membuat pernyataan risiko
ngkah 6.3 Petugas menganalisa risiko berdasarkan risk
grading matriks non klinis
6.4 Petugas membuat rencana penanganan risiko

Petugas mengidentifikasi risiko non klinis

Petugas membuat pernyataan risiko

7. Diagram Ali Petugas menganalisa risiko berdasarkan risk

r grading matriks non klinis

Petugas membuat rencana penanganan

risiko

8. Hal-hal
yang harus
diperhatikan
9. Unit Terkait Semua ruang pelayanan

1
10. Dokumen T Formulir daftar risiko non klinis
erkait
11. Rekaman H No. Yang Diubah Isi Tgl. Mulai
istoris Peru Perubahan diberlakukan
bahan

2
 cc PENCATATAN DAFTAR RISIKO NON
KLINIS

No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi : 01
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :

dr. Eny Dian

UPTD
(Tanda Tangan Kepala Puskesmas) Agustin
PUSKESMAS
NIP. 19850821
WATES
201001 2 021

Unit :
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas mengidentifikasi risiko non klinis ?
2. Apakah petugas membuat pernyataan risiko ?
3. Apakah petugas menganalisa risiko berdasarkan risk
grading matriks non klinis?
4. Apakah petugas membuat rencana penanganan Compliance
risiko rate (CR) :

JUMLAH

………………………%

Kediri, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)