No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS Titin Trisnowati
MODUNG NIP. 198310272009032005
9.Dokumen
Terkait
Rekaman historis No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
DAFTAR TILIK
Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….
TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas sudah melakukan Konfirmasi / menegakkan
diagnosa ?
2. Apakah Petugas sudah menentukan apakah peristiwa itu letusan
/ wabah atau bukan ?
3. Apakah Petugas sudah membuat hipotesa sementara
( penyebab, cara penularan, faktor yang mempengaruhi ) ?
4 Apakah Petugas sudah Membuat laporan hasil
penanggulangan ?
JUMLAH
………………………………
Pelaksana/ Ouditor
(………………………………)