PENANGANAN PASIEN RESIKO TINGGI

No. Dokumen :445/ /DT/PM/I/2021

DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas drg. ERLI SURYANI NASUTION

Maga NIP. 198106012010012007

Unit : ……..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………….........…………………..
Tanggal Pelaksanaan : …………………………….........………………..……
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas mengidentifikasi masalah yang dihadapi

pasien dan menegakkan diagnosa?

2 Apakah Petugas menentukan rencana tindakan yang akan

dilakukan sesuai kebutuhan pasien
3 Apakah Petugas melakukan tindakan sesuai rencana,

4 Apakah Petugas memberikan informasi pada pasien dan

keluarga mengenai kondisi pasien,

5 Apakah Petugas menggunakan alat pelindung diri dalam

setiap tindakan yang beresiko terjadi penularan

6 Apakah Petugas memberi edukasi kepada keluarga pasien

tentang resiko penularan penyakit

7 Apakah Petugas menyarankan rujuk ke fasilitas kesehatan

yang lebih tinggi apabila kondisi pasien tidak mampu dilayani
di Klinik

8 Apakah Petugas mendokumentasikann kegiatan ke rekam

medis

JUMLAH
Compliance rate (CR) : ..............%

……………………………..,………….
Pelaksana / Auditor

………………...………………............
NIP:………………………...................
 PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
No. Dokumen :445/ /DT/PM/I/2021
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas drg. ERLI SURYANI NASUTION

Maga NIP. 198106012010012007

Unit : UPTD ………..…………………………….........……………

Nama Petugas : ……………………………….........…………………..
Tanggal Pelaksanaan : …………………………….........………………..……
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas penerima pasien

2 ApakahPetugas melakukan anamnesis terhadap pasien

3 Apakah Petugas melakukan seleksi pasien menurut derajat

kegawatannya (triage)

4
A Apakah Petugas menegakkan diagnosis
5 Apakah Pasien dapat ditangani di puskesmas, petugas
melakukan tindakan medis sesuai dengan diagnosis pasien
dan prosedur yang berlaku

6 Apakah pasien tidak dapat ditangani di puskesmas, petugas

memberikan pertolongan pertama dan kemudian pasien
dirujuk

7 Apakah Petugas mencatat di rekam medis

8 Apakah Petugas mencatat di register pasien

JUMLAH
Compliance rate (CR) : ..............%

……………………………..,………….
Pelaksana / Auditor

………………...………………............
NIP:………………………...................

ABCDE
 No. Dokumen :445/ /DT/PM/I/2021
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas drg. ERLI SURYANI NASUTION

Maga NIP. 198106012010012007

Unit : ………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………….........…………………..
Tanggal Pelaksanaan : …………………………….........………………..……
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

2
3
4
5
6
7
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ..............%

……………………………..,………….
Pelaksana / Auditor

………………...………………............
NIP:………………………...................

ABCDE
No. Dokumen :445/ /DT/PM/I/2021
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas drg. ERLI SURYANI NASUTION

Maga NIP. 198106012010012007

Unit : ………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………….........…………………..
Tanggal Pelaksanaan : …………………………….........………………..……
 No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

2
3
4
5
6
7
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ..............%

……………………………..,………….
Pelaksana / Auditor

………………...………………............
NIP:………………………...................

ABCDE
No. Dokumen :445/ /DT/PM/I/2021
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas drg. ERLI SURYANI NASUTION

Maga NIP. 198106012010012007

Unit : ………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………….........…………………..
Tanggal Pelaksanaan : …………………………….........………………..……
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

2
3
4
5
 6
7
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ..............%

……………………………..,………….
Pelaksana / Auditor

………………...………………............
NIP:………………………...................

ABCDE
No. Dokumen :445/ /DT/PM/I/2021
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas drg. ERLI SURYANI NASUTION

Maga NIP. 198106012010012007

Unit : ………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………….........…………………..
Tanggal Pelaksanaan : …………………………….........………………..……
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

2
3
4
5
6
7
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ..............%

.
……………………………..,………….
Pelaksana / Auditor
4/4

………………...………………............
NIP:………………………...................