PERSIAPAN PASIEN RUJUK

Unit : ………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………….........…………………..
Tanggal Pelaksanaan : …………………………….........………………..……
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk?
2 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent?
3 Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent kepada
pasien dan keluarga?
4 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk dirujuk?
5 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent?
6 Apakah Petugas menandatangani inform consent yang
telah ditandatangani pasien dan keluarga?
7 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan?
8 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas?
9 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil?
10 Apakah Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik?
11 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat –
obat yang diperlukan dalam proses rujukan?
 12 Apakah Petugas menyiapkan ambulance?
13 Apakah Petugas mengantarkan pasien?
JUMLAH

Compliance rate (CR)......................%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: ………………….................