PELEPASAN AKDR

DAFTAR No. Dokumen :

TILIK No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Hj. Asmah Irianti SKM,M.Kes

Sukajaya NIP196509281992032005

Unit : ............................................................................................................

Nama Petugas : .............................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .............................................................................................................

LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah petugas menyiapkan semua alat dan bahan yang

diperlukan untuk pencabutan AKDR dengan lengkap / cukup,
tidak rusak dan siap pakai?
2. Apakah petugas menyapa klien dengan ramah dan
memperkenalkan diri?
3. Apakah petugas memastikan kartu status sesuai dengan
nomor RM?
4. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien dan
anamnesa ke pasien (riwayat persalinan, anak, riwayat
kesehatan reproduksi dan riwayat penyakit)?
5. Apakah petugas melakukan pemeriksaan keadaan umum,
tanda-tanda vital akseptor dan pemeriksaan palpasi
(payudara, ketiak, leher dan abdomen)?
6. Apakah petugas menjelaskan hasil anamnesis dan
 pemeriksaan?
7. Apakah petugas meminta calon akseptor mengisi informed
consent pelepasan AKDR?
8. Apakah petugas mengajarkan pasien pemeriksaan SADARI
untuk dilakukan di rumah?
9. Apakah petugas meminta pasien untuk buang air kecil dan
membersihkan kemaluannya dengan sabun dan air bersih?
10. Apakah petugas meminta pasien untuk berbaring di atas
tempat tidur ginekologi dengan posisi litotomi?
11. Apakah petugas memasukkan speculum untuk melihat
serviks dan benang AKDR, lalu bersihkan serviks dan vagina
dengan antiseptik?
12. Apakah petugas menganjurkan klien untuk menarik nafas
dalam dan bersikap santai, minta klien untuk
memberitahukan jika ada rasa nyeri / tidak nyaman?
13. Apakah petugas menggunakan klem ovum untuk menjepit
benang dan menariknya perlahan-lahan hingga semua
batang & lengan AKDR dapat dikeluarkan semua dari
vagina?
14. Apakah petugas melepaskan speculum, lalu masukkan
semua alat bekas pakai ke dalam larutan klorin dan buang
semua bahan bekas pakai ke sampah medis?
15. Apakah petugas membuka sarung tangan dan
membuangnya ke sampah medis lalu mencuci tangan
dengan sabun & air mengalir?
16. Apakah petugas memberikan konseling pasca pencabutan
AKDR?
Jumlah

Tingkat Kepatuhan :..............................% Bekasi,.......................................

Petugas