Anda di halaman 1dari 2

PELAYANAN POLI UMUM

No Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK
Tgl. Terbit :
Halaman :

Unit : ......................................................................................................................
Nama Petugas : ......................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................................................

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah di ruang poli umum
terpampang SOP dan mudah di baca
oleh petugas
2. Apakah semua petugas
melaksanakan kepatuhan
keselamatan pasien cuci tangan
3. Apakah petugas menuliskan kaji
awal lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan vital sign
- Riwayat Pemakaian obat
sebelumnya
- Riwayat penyakit terdahulu

4. Apakah dokter menuliskan dengan


lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan.
- Diagnosa.
- Terapi
- KIE
5. Apakah petugas menuliskan resep
obat dengan benar dan lengkap
untuk pasien UGD :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
6. Apakah petugas memakai APD
pada saat melakukan tindakan
7. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang dating pada register
rawat jalan dengan lengkap.
- Tanggal
- Nama pasien.
- Umur
- No BPJS
- Jenis Kelamin.
- Diagnosa
- Tujuan rujukan
- Dokter pemeriksa
8. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien.
- Umur.
- Alamat.
- Tanggal resep.
- Aturan pakai
Nama dokter dan tanda tangan
9. Apakah petugas memberikan inform
consent sebelum melakukan
tindakan medis
10 Apakah di ruang poli umum
terpampang :
- Daftar inventaris barang.

Jarai , ………………..
Observer Tindakan

................................................
NIP. ……………………........

Anda mungkin juga menyukai