No Dokumen :
Unit : ......................................................................................................................
Nama Petugas : ......................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................................................
SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah di ruang poli umum
terpampang SOP dan mudah di baca
oleh petugas
2. Apakah semua petugas
melaksanakan kepatuhan
keselamatan pasien cuci tangan
3. Apakah petugas menuliskan kaji
awal lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan vital sign
- Riwayat Pemakaian obat
sebelumnya
- Riwayat penyakit terdahulu
Jarai , ………………..
Observer Tindakan
................................................
NIP. ……………………........