PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JARAI
Alamat. Jl. Ade Irma Suryani Nasution Pasar Jarai.Kab Lahat Kode Pos 31591
HP: 085273496404,Email:puskesmasjarai@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 800 / / PKM / Jr /VI/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Jarai Kecamatan Jarai Kabupaten Lahat
dengan ini menerangkan Bahwa :

Nama : HERLIN OKTASARI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 30 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : HONORER
Alamat : PAGAR BANYU.RT 05/RW 02 KEL,CURUP JARE.
KEC.PAGARALAM UTARA

Telah diperiksa kesehatanya dan dinyatakan:

SEHAT

Surat Keterangan ini Dibuat Untuk: SYARAT MEMPERPANJANG STR

Demikian surat keterangan kesehatan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Keterangan :

T.B : 160 Cm
B.B : 64 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmhg
Gol Darah :O

Jarai, 02 Juni 2022

Kepala UPT Puskesmas Jarai

dr.Icah Paramitri, M.Kes

NIP.198105112010012003