DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU – SOTABAR, KEC. WARU, TELP.(0324)510173
PAMEKASAN 69353
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
NOMOR : 087/432.302.1.11/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :MOH SLAMET RIADI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Pamekasan,25-Mei-1999
Pekerjaan :-
Alamat : Dsn Tobalang II,Desa Waru barat, Kec. Waru, Kab. Pamekasan

Telah memperoleh pemeriksaan fisik dengan hasil :

Visus Ka/Ki : 6/6 - 6/6
Telinga Ka/Ki :N/N
Tinggi Badan : 181 Cm.
Berat badan : 53 Kg.
Tekanan darah : 120 /80 MmHg
Nadi : 80 x/mnt
Golongan darah :B
Buta Warna :Negatif

Serta tidak ditemukan penyakit lainnya dan dinyatakan berbadan SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : PERSYARATAN MENGIKUTI BINTARA
POLRI.
Agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Berlaku mulai tanggal dikeluarkan surat ini sampai 11 Juni 2019.

Waru,11 Maret 2019.

Dokter Pemeriksa

Dr. Siti Rohmah

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU – SOTABAR, KEC. WARU, TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT KETERANGAN AKTIF POSYANDU

NOMOR : 010/ 432.301.1.11 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :SUPRANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Telah memperoleh pemeriksaan fisik dengan hasil :
Visus Ka/Ki : 4/6 -4/6
Telinga Ka/Ki :N/N
Tinggi Badan : 145 Cm.
Berat badan : 30 Kg.
Tekanan darah : 130 / 80 MmHg
Nadi : 80 x/mnt
Golongan darah :-

Serta tidak ditemukan penyakit lainnya dan dinyatakan berbadan SEHAT.

Orang yang bersangkutan tersebut Aktif Mengikuti Posyandu Usila

Waru, 21 Juli 2018

Pemegang Program Posyandu Usila

MAS’UDA
NIP.196909181991032010
327