PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : IMBRAN RAMADHAN

JENIS KELAMIN : Laki - laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Arso IX , 05 Januari 1999
PEKERJAAN : Mahasiswa
ALAMAT : Jalan Jayapura I No. 79 Arso IX, Kampung Intaimelyan
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Pendaftaran Secaba TNI AD ,
berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 165 cm Arso III, 19 Juli 2018

Berat Badan : 54 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = A =
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Mata : Normal dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : Asep Sudrajat

JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Salogata, 11 September 1993
PEKERJAAN : Swasta
ALAMAT : Jalan Kakatua, Kampung Naramben Distrik Skanto
Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Berkas Persyaratan Menikah, berlaku 3
(tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 163 cm Arso III, 18 Juli 2018

Berat Badan : 56 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = O =
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Mata : Normal dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : PURNOMO
JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Purwodadi , 25 Juli 1975
PEKERJAAN : Swasta
ALAMAT : Jalan Bandeng No. 304 Arso III , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM ( Surat
Ijin Mengemudi ) , berlaku selama 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 157 cm Arso III, 18 Juli 2018

Berat Badan : 53 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = O =
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Mata : Normal dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : I PUTU INDRA B.Y.

JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Jayapura ,28 April 1999
PEKERJAAN : -
ALAMAT : Jalan Padi I Arso XII , Kampung Traimelyan
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mandaftar TNI, berlaku 3 (tiga)
bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 170 cm Arso III, 5 Juli 2018

Berat Badan : 61 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = O =
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Mata : Normal dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : YOEL ANDATO

JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Jayapura ,28 Juli 1998
PEKERJAAN : -
ALAMAT : Jalan Kacang Hijau II Arso XII , Kampung Traimelyan
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mandaftar TNI, berlaku 3 (tiga)
bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 162 cm Arso III, 5 Juli 2018

Berat Badan : 65 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = O =
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Mata : Normal dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : dr. EMILDA K . RUMERE

JENIS KELAMIN : Perempuan
TEMPAT & TGL LAHIR : Biak , 21 April 1983
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Jalan Layur , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Penerbitan Surat Ijin
Mengemudi ( SIM ) , berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 150 cm Arso III, 13 April 2018

Berat Badan : 70 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = O =
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
 JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : TORSINO
JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Wargonayan , 27 September 1989
PEKERJAAN : Swasta
ALAMAT : Jalan Ujung Pandang , Kampung Intaimelyan
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Permohonan Penerbitan SIM ,
berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 167 cm Arso III, 25 April 2018

Berat Badan : 57 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = - =
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
 JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : MELISON GIRE

JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Jayapura , 10 November 1993
PEKERJAAN : -
ALAMAT : Jalan Kepiting , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan , berlaku 3
(tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 161 cm Arso III, 08 Februari 2018

Berat Badan : 85 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = O =
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
 JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : NOVIKE DWI KARTIKA

JENIS KELAMIN : Perempuan
TEMPAT & TGL LAHIR : Probolinggo , 8 November 1980
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Jalan Belanak Arso III , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 145 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 46 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = O =
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : DWI KUSUMANINGTYAS

JENIS KELAMIN : Perempuan
TEMPAT & TGL LAHIR : Jaifuri , 1 Mei 1995
PEKERJAAN : Guru Honorer
ALAMAT : Jalan Bandeng Arso III , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 147 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 56 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = B =
Tekanan Darah : 128 / 93 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : MANAF SYARIFUDIN

JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Ponorogo , 30 September 1974
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Jalan Tenggiri Arso III , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 155 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 56 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = AB =
Tekanan Darah : 100 / 80 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : NURNINGSIH
JENIS KELAMIN : Perempuan
TEMPAT & TGL LAHIR : Wonogiri , 3 Februari 1972
PEKERJAAN : Guru Honorer
ALAMAT : Jalan Udang Arso III , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 166 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 48 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = A =
Tekanan Darah : 140 / 96 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : BINTI HASANAH

JENIS KELAMIN : Perempuan
TEMPAT & TGL LAHIR : Kediri , 5 Oktober 1972
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Jalan Poros Arsopura , Kampung Arsopura
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 136 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 58 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = AB =
Tekanan Darah : 115 / 83 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : MUNAWIR
JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Arso , 29 Desember 1989
PEKERJAAN : Guru Honorer
ALAMAT : Jalan Imam bonjol , Kampung Asyaman
Distrik Arso Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 162 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 65 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = B =
Tekanan Darah : 138 / 80 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : SUMARNI
JENIS KELAMIN : Perempuan
TEMPAT & TGL LAHIR : Bima , 30 September 1982
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Jalan Lumba-lumba Arso III , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 165 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 49 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = B =
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : RUSNAWATI
JENIS KELAMIN : Perempuan
TEMPAT & TGL LAHIR : Bima , 16 Maret 1996
PEKERJAAN : Guru Honorer
ALAMAT : Jalan Lumba-lumba Arso III , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 153 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 53 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = O =
Tekanan Darah : 100 / 60 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : PENI SETIYOWATI

JENIS KELAMIN : Perempuan
TEMPAT & TGL LAHIR : Trenggalek , 11 Desember 1979
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Jalan Kakap Tengah Arso III , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 149 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 65 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = B =
Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : RUBIATINI
JENIS KELAMIN : Perempuan
TEMPAT & TGL LAHIR : Mojokerto , 15 November 1978
PEKERJAAN : Guru Honorer
ALAMAT : Jalan Bandeng Arso III , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 144 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 54 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = A =
Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : NUNUNG CARNUNGSIH

JENIS KELAMIN : Permpuan
TEMPAT & TGL LAHIR : Pabedilan Wetan , 20 Mei 1975
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Arso IV , Kampung Arsopura
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 150 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 69 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = B =
Tekanan Darah : 130 / 84 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : ASEP MULYONO

JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Banjar sari , 6 April 1977
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Jalan Blanak Arso III , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 165 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 66 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = B =
Tekanan Darah : 109 / 70 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : RAHMAN
JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Sentani , 11 Mei 1985
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Jalan Layur Arso III , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 155 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 63 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = A =
Tekanan Darah : 130 / 75 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : ADI SURYONO

JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Surakarta , 29 November 1970
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Komplek MIN Jaifuri , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 180 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 78 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = O =
Tekanan Darah : 110 / 75 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : MOH. DIMYATI

JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Banyu wangi , 1 Juni 1979
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Jalan Poros Arso III , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 162 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 51 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = O =
Tekanan Darah : 88 / 60 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : SUPRATMAN
JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Trenggalek , 22 Februari 1963
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Jalan Poros Arso III , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Kurikulum 2013
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 160 cm Arso III, 27 Januari 2018

Berat Badan : 60 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = B =
Tekanan Darah : 120 / 83 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
 JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / 04 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : SLAMET MULYONO

JENIS KELAMIN : Laki-laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Jayapura , 16 Juli 1997
PEKERJAAN : Swasta
ALAMAT : Jalan Pontianak , Kampung Intaimelyan
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Penerbitan Penerbitan SIM “ C “
, berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 165 cm Arso III, 4 Januari 2018

Berat Badan : 56 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = B =
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
 JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Emilda K. Rumere adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : SUARDI BAHTIAR

JENIS KELAMIN : Laki laki
TEMPAT & TGL LAHIR : Bade , 12 Mei 1980
PEKERJAAN : Wiraswasta
ALAMAT : Jalur I A , Kampung Arsopura Distrik Skanto
Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Pendaftaran PPS berlaku 3
(tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 165 cm Arso III, 25 November 2017

Berat Badan : 60 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = O =
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Emilda K. Rumere
NIP.19830421 201104 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, No. Telp. 0822-3916-5565
 e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto - 99469

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / 642 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yani Cahyo Susilo adalah dokter Pemerintah pada
Puskesmas Arso III Distrik Skanto, dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran
menerangkan bahwa :

NAMA : AYUNA AMELIA M.

JENIS KELAMIN : Perempuan
TEMPAT & TGL LAHIR : Grobogan , 22 Agustus 1997
PEKERJAAN : -
ALAMAT : Jalan Kakap , Kampung Jaifuri
Distrik Skanto Kabupaten Keerom

Telah diperiksa Kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat . Surat keterangan ini dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Permohonan Penerbitan SIM ,
berlaku 3 (tiga) bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
semestinya.

Tinggi Badan : 165 cm Arso III, 24 Agustus 2017

Berat Badan : 55 kg Dokter pemeriksa
Gol.Darah : = A =
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Mata : Tidak ada kelainan dr. Yani Cahyo Susilo
NIP.19760529 200801 1 016