PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 62 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130

201001 1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam
melaksanakan tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatan, dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : SAMI RIDHO

- Tempat / Tanggal Lahir :,Tambak Danau, 26 September 1994
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Swasta
- Alamat : Jl. PM Noor desa Tiwingan Lama Rt.002/001 Kec. Aranio
Kab. Banjar Provinsi Kalimantan Selatan
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan Menjadi Anggota Panwaslu

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 48 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 150 Cm Pada tanggal : 18 Februari 2020
3. Tek. Darah : 120/80 mmHg
4. Gol Darah : = B=

Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 63/ I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : : dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130

201001 1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam
melaksanakan tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatan, dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : YUNAWATI
- Tempat / Tanggal Lahir : Tiwingan, 03 November 1995
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Honorer
- Alamat : Jl. PM Noor desa Tiwingan Lama Rt.002/001 Kec. Aranio
Kab. Banjar Provinsi Kalimantan Selatan
- Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Anggota Panwaslu

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 60 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 154 cm Pada tanggal : 18 Februari 2020
3. Tek. Darah : 120/70 mmHg
4. Gol Darah : =A =
Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 359 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : : dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130

201001 1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam
melaksanakan tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatan, dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : IZWAR RIJA’IE

- Tempat / Tanggal Lahir : Martapura, 23 – Oktober - 1991
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Perawat
- Alamat : Jl. Ir. PM. Noor. Desa
Tiwingan Lama Rt. 01 Kec. Aranio Kab. Banjar
- Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Membuat SIPP

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 54 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 171 cm Pada tanggal : 11 Juli 2018
3. Tek. Darah : 110/70 mmHg
4. Gol Darah : = O =
Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 360/ I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : : dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130

201001 1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam
melaksanakan tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatan, dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : RIZA ALFIANNOR

- Tempat / Tanggal Lahir : Kertak Hanyar, 23 – Agustus - 1993
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Perawat
- Alamat : Jl.A. Yani. Sa’adah 1 Gg.
Amanah No.34 A. Kel. Sungai Paring Kec. Martapura
- Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Membuat SIPP

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 58 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 165cm Pada tanggal : 11 Juli 2018
3. Tek. Darah : 110/80 mmHg
4. Gol Darah : =A =
Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 368 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : : dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130

201001 1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam
melaksanakan tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatan, dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : SEPTIANA KEMALA DEWI

- Tempat / Tanggal Lahir : Banjarbaru, 23 - Mei - 1992
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Perawat
- Alamat : Jl. P. Batur Barat Gang
Rahmad No.3 Rt.02/02 Kec. Banjarbaru Utara
- Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Membuat SIPP

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 49 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 154 cm Pada tanggal : 23 Juli 2018
3. Tek. Darah : 110/70 mmHg
4. Gol Darah : = O =
Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
PUSKESMAS ARANIO
Jl. Ir.Pengeran Muhammad Noor km 27 Aranio 70662

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/358 / I / Pusk

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130

201001 1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam
melaksanakan tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatan, dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : RISDA NANI

- Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 08 S
- Jenis Kelamin :
- Pekerjaan :
- Alamat :

- Diagnose :

Perlu beristirahat selama ………………. Hari, dari tanggal …………………… sampai

dengan tanggal…………………….

Demikian surat keterangan ini diberikan dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di keluarkan di : Aranio
Pada tanggal :

Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
PUSKESMAS ARANIO
Jl. Ir.Pengeran Muhammad Noor km 27 Aranio 70662

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / ……… / II /PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001 1 002 pemeriksa
kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan tugas berdasarkan sumpah
jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan ini memeriksa secara teliti
terhadap seseorang :

- Nama : Muhammad Izharifani

- Tempat / Tanggal Lahir : Riam Kanan, 14 Juli 1986
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Pekerjaan : PNS
- Alamat : Jl.Ir.PM Noor Komplek Bukit Permata Asri Rt 14 Rw 4 Blok b
- No.2 Kel Sei Ulin Banjarbaru Utara 2
- Keperlauan : Melengkapi persyaratan untuk Membuat SIPP

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatananya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku hanya 3 ( tiga ) bulan terhitung sejak
dikeluarkan surat ini dan yang bersangkutan dapat mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 50 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 170 cm Pada tanggal : 03 Pebruari 2016
3. Tek. Darah : 110 / 80 mmHg
4. Gol Darah := O = Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
PUSKESMAS ARANIO
Jl. Ir.Pengeran Muhammad Noor km 27 Aranio 70662

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / …………./ II /PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini :dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001 1 002
pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan tugas
berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan
ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama :
- Tempat / Tanggal Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Pekerjaan :
- Alamat :
- Keperlauan : Melengkapi Persyaratan untuk setor –ONH Calon jamaah
Haji

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatananya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku hanya 3 ( tiga ) bulan terhitung sejak
dikeluarkan surat ini dan yang bersangkutan dapat mempergunakan sebagai mana
mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 53 Kg Puskesmas Aranio

2. Tinggi Badan : 148 cm Tanggal: 04 Oktober 2010
3. Tek. Darah : 120/90 mmHg
4. Gol Darah := A = Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002

Herlin Parian Noor , SKM

 Herlin Parian Noor , SKM

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 /331 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130

201001 1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam
melaksanakan tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatan, dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : M. Ais Alkarni MUHAMMAD HAMSANI

- Tempat / Tanggal Lahir :,Sungai Tuan, 11 Juni 1998
- Jenis Kelamin : Laki - Laki
- Pekerjaan :-
- Alamat : Jl Syekh Muhammad Arsyad
Albanajari desa Sungai Tuan Ilir Rt.01 Rw.02 kecamatan
Astambul kabupaten Banjar
- Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Mendaftar Kuliah

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 55 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 160 Cm Pada tanggal : 21 Juni 201807 Mei
3. Tek. Darah :1110 / 70 mmHg
4. Gol Darah : = OB =

Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002