Nama : Tn.

T
Umur : 71 tahun
Diagnosa : Ca Mammae Sinistra (Pre Op)
Ruangan :-
Data Dasar Masalah Pasien Kelompok Diagnosa Diagnosa Gizi Rencana Terapi
Kelainan Medis Terapi Nutrisi Monitoring Evaluasi Edukasi
Masalah /
Problem Clue
Data Subjektif - Pra Bedah Domain Klinis Terapi Diet : monitoring : Tema :
1. Riwayat Nurisi  NC 2.2 ND. 1.2 Modifikasi Jenis makanan (AD-1.1.2) Pemantauan Ca Mammae Sinistra (Pre Op)
1.1Dahulu Perubahan nilai Jenis diet : Diet Pra Bedah RG III Berat Badan
1.1.1Kebiasaan laboratorium Prinsip Diet : 3 J (Jenis, Jadwal BD.1.7) Profil lemak Tujuan :
makan pasien terkait dengan zat dan Jumlah) (SGOT dan SGPT) Agar pasien dan
3 x/hari gizi khusus yaitu Bentuk makanan : Lunak BD.1.11) Pemantauan keluarga :
protein berkaitan Cara pemberian : Oral albumin a. Mengetahui makanan dan
1.1.2 Sekarang dengan penyakit Frekuensi : 3 x makan utama dan 3 (BD.1.10) Pemantauan minuman yang boleh atau
- Pola makan 3x yang diderita x snack Hb tidak boleh dikonsumsi,
makanan, yaitu Ca Tujuan Diet : FH-1.1.1.1) Asupan
Mammae Sinistra Untuk mengusahakan agar status gizi energy b. Lebih patuh terhadap diet
ditandai dengan pasien dalam keadaan optimal pada FH-1.5.1) Asupan yang telah diberikan.
Kebutuhan : Nilai saat pembedahan, sehingga tersedia lemak
Energi:2499,67 kkal laboratorium cadangan untuk mengatasi stress dan FH-1.5.2) Asupan c. Menjelaskan makanan
KH : 429,63 gram SGOT rendah penyembuhan luka. protein yang dianjurkan dan tidak
Lemak: 55,54 gram yaitu 28,9 Iu/I FH-1.5.3) Asupan dianjurkan
Ptotein : 70,3 gram Syarat Diet : karbohidrat
1. Energi diberikan sesuai dengan d. Menjelaskan pola makan
Domain
2.Riwayat kebutuhan energi normal ditambah evaluasi : dan kebutuhan makan
Behaviour
Penyakit faktor stress 15% dari AMB yang benar
NB-1.1 Kurang  Perubahan berat
Terdahulu pengetahuan (Angka Metabolisme Basal). badan
2.1. Dahulu terkait makanan 2. Protein sedang yaitu 1 g/kg BB  Perubahan nilai Sasaran: Pasien dan anggota
- Klien memiliki dan zat gizi 3. Lemak sedang, yaitu 20 % dari laboratorium keluarga
riwayat hipertensi berkaitan dengan kebutuan energi total sehingga sesuai Waktu : Saat di Poliklinik
kebiasaan makan 4. Karbohidrat cukup yaitu sisa dari dengan standar Gizi Rumah Sakit (15-20
2.2. Sekarang yang salah di kebutuhan energi total untuk  Membandingkan menit)
- pada perut, nyeri tandai dengan menghindari metabolisme. daya terima Tempat: Poliklinik gizi di
di mammae kiri masih 5. Natrium dibatasi karena ada makanan dengan Rumah Sakit
sudah 2 bulan menggunakan hipertensi yang disajikan Media : Food Model, leaflet
yang lalu, ada penyedap rasa 6. Vitamin cukup, terutama vitamin
Gizi Seimbang, URT
benjolan sebesar disetiap masakan, B, C, dan K. Bila perlu
Metode : Konseling gizi dan
telur ayam jumlah sudah sejak ditambahkan dalam bentuk
tanya jawab
1 membesar muda. suplemen.
progressive +, 7. Mineral cukup, bila perlu
keras + ditambahkan dalam bentuk
suplemen.
8. Rendah sisa agar mudah dilakukan
 pembersihan saluran cerna atau
klisma, sehingga tidak Konseling gizi :
mengganggu proses pembedahan 1. Pola hidup sehat
Data Objektif (tidak buang air besar atau kecil
3. Pemeriksaan diruang operasi). 2. Menjelaskan tentang diit
3.1.Antropometri pra bedah, dan rendah
TB = 153,17 cm Makanan yang tidak dianjurkan: garam
BB = 70,3 kg  Gol sumber karbohidrat : nasi
digoreng, beras ketan, ubi, singkong, 3. Menjelaskan tentang
3.2. Fisik/Klinis - TD : 140/80 tales, cantel, jagung, beras makanan dan minuman
- PD 1.1.9 Tanda mmHg tumbuk/merah, Produk olahan uang yang boleh untuk
Vital dibuat dengan garam dapur , soda dikonsumsi dan yang tidak
TD : 140/80 - Suhu tubuh : atau baking powder, kue-kue yang boleh dikonsumsi,
mmHg 36oC terlalu manis dan guruh.
Nadi : 80 x/menit 4. Menjelaskan tentang
 Golongan sumber protein hewani :
Suhu : 36 0C bahan makanan yang
Daging sapi, ayam berlemak,
- GDS tinggi dibatasi.
jerohan, otak, hati, ikan banyak duri,
3.4. Data Lab - BD.1.5.2 yaitu 142 susu penuh, keju, es krim, dan
- BD.1.5.2 GDS GDS 142 mg/dl produk olahan protein hewani yang
142 mg/dl mg/dl (tinggi) menandakan diawetkan seperti daging asap, ham,
(tinggi) - SGOT 28,9 adanya bacom, dendeng, dan kornet.
- SGOT 28,9 Iu/I Iu/I (rendah) diabetes  Sumber protein nabati : semua
(rendah) - Monosit 10% produk olahan kacang-kacangan
- Monosit 10% (tinggi) - Monosit yang diawetkan dengan garam
(tinggi) - MCH 27,4 Pg tinggi 10% natrium atau digoreng.
- MCH 27,4 Pg (rendah) menandakan  Golongan sayuran : sayuran yang
(rendah) - MCHC 32 adanya infeksi menimbulkan gas, seperti sawi, kol,
- MCHC 32 g/dl g/dl (rendah) kembang kol, lobak. Sayuran
(rendah) berserat tinggi seperti daun
singkong, daun katuk, daun melinjo,
pare dan sayuran mentah.
 Buah : buah yang menimbulkan gas,
nangka, durian, buah yang diawetkan
dengan natrium seperti buah
kelengkeng dan asinan.
 Golongan minyak dan lemak :
minyak kelapa, minyak kelapa sawit,
margarin, mentega, santan kental,
krim, dan produk gorengan.
 Minuman : Teh, kopi, coklat dalam
jumlah terbatas dan kental, minuman
bersoda dan beralcohol.
 Bumbu : bumbu yang tajam, seperti
cabe, merica, cuka yang
mengandung bahan pengawet garam
 natrium, seperti kecap, magi, terasi,
petis, vetsin, soda dan baking
powder.

Perhitungan :
Umur = 71 tahun
RL =162 cm
LILA = 31 cm

TB berdasarkan RL
= 63,18 + (0,63 x RL) – (0,17 x U)
= 63,18 + (0,63 x 162) – (0,17 x 71)
= 153,17 cm

LILA Aktual
persentil= x 100 %
LILA persentil
= 31/30,1 x 100%
= 102,99% (gizi lebih)

Energi
= 66,5 + (9,6 x 70.3) + (1,8 x 153,17)
– (4,7 x 71)
= 665 + 674.88 + 275,7 – 333,7
= 1281.88 x 1.3 x 1.5
= 2499,67 kkal

Protein = 1g x 70,3
= 70.3 gram = 281.2 kkal
Lemak = 20% x 2499,67 kkal
= 499,93 kkal : 9
= 55,54 gram
KH = 2499,67 – (281.2 + 499,93 )
= 2499,67 – 781,13
= 1718,54 : 4
= 429,63 gram