PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1842-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : NOORHIKMAH
Tanggal lahir : Kotabaru, 02 Desember 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Mufakat Mandin RT 010 RW 005

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PEMBUATAN SENITASI DINAS KESEHATAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :-
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1843-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RIZKY ANDRIAWAN

Tanggal lahir : Martapura, 21 April 2001
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Permata 2 No. 29 RT 006 RW 002

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PEMBUATAN SENITASI DINAS KESEHATAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Gol. Darah :-
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1844-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : AHMAD NAUFAL ANNAGARI

Tanggal lahir : Hulu Sungai Selatan, 01 Oktober 1996
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Gang Baru RT 011 RW 002, Guntung Manggis

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :-
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36,2°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1845-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD RIZKY

Tanggal lahir : Banjarmasin, 26 April 2002
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Kebun Karet No 09

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah :A
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Suhu Tubuh : 35,9°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1846-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : WIDIYA MAHDARINI

Tanggal lahir : Landasan Ulin, 15 Juni 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Angkasa RT 36 RW 08

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 59,3 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Gol. Darah :O
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,1°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1847-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : NOOR LARAS ASTI

Tanggal lahir : Banjarbaru, 10 Maret 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl Soeratno No. 16 RT 005 RW 002

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PENDAFTARAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 79,8 Kg
Tinggi Badan : 164,5 Cm
Gol. Darah :O
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36,3°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1848-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : M. RIZALDY ADITYA

Tanggal lahir : Banjarbaru, 05 Maret 2005
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl Sapta Marga RT 010 RW 003

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN DAFTAR SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 80,2 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Gol. Darah :B
Tekanan Darah : - mmHg
Suhu Tubuh : 36,3°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1849-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : ADHISKA CHELSIA P.

Tanggal lahir : Tulung Agung, 03 Desember 2006
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl Sei Sumba RT 010 RW 001

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN DAFTAR SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Gol. Darah :B
Tekanan Darah : - mmHg
Suhu Tubuh : 36°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1850-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : AHMAD DANU SUSILO

Tanggal lahir : Banjarbaru, 09 Oktober 2005
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl A. Yani KM 30,200

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN DAFTAR SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 47,8 Kg
Tinggi Badan : 172,5 Cm
Gol. Darah :-
Tekanan Darah : - mmHg
Suhu Tubuh : 36°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1851-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : AHSANI ALFIANUR

Tanggal lahir : Pekalongan, 10 Maret 1998
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl Sidomulyo Raya RT 02 RW 09, Landasan Ulin Timur,
Landasan Ulin, Kota Banjarbaru

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PENDAFTARAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 53,9 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Gol. Darah :O
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36,1°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1852-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD NABIIL

Tanggal lahir : Tarakan, 04 April 2006
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Karet Murni

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN DAFTAR SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 46,2 Kg
Tinggi Badan : 158,5 Cm
Gol. Darah :A
Tekanan Darah : - mmHg
Suhu Tubuh : 36,1°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1853-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD NURIP HAMSAH

Tanggal lahir : Landasan Ulin, 01 Februari 2002
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Angkasa Gg. Manggis 66

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PENDAFTARAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 64,4 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Gol. Darah :O
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 35,8°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1854-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD RIZAL RIFA’I

Tanggal lahir : Landasan Ulin, 13 Maret 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Gang Manggis

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PENDAFTARAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah : AB
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 35,9°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1855-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : AHMAD RIDWAN

Tanggal lahir : Banjarbaru, 05 Maret 2006
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl Bina Putra RT 11 RW 03

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN DAFTAR SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 55,3 Kg
Tinggi Badan : 161,5 Cm
Gol. Darah :B
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,3°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1856-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RAYMOND ORTLUND E. BODOEI

Tanggal lahir : Banjarbaru, 05 Maret 2006
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl A. Yani Komp. Perdana No. 18 Landasan Ulin

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN DAFTAR SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 46,5 Kg
Tinggi Badan : 166 Cm
Gol. Darah :O
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Suhu Tubuh : 35,8°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1857-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : DENNY TRI SULISTYO

Tanggal lahir : Banjarbaru, 24 Juni 2005
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Kasturi 2 Jl. Sidoarjo Perum. Arrahim Landasan Ulin

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN DAFTAR SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 73,8 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm
Gol. Darah :B
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 35,9°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1858-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD AKBAR AL AMIN

Tanggal lahir : Tuban, 03 Juni 2005
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Guntung Manggis

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MASUK SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 49,9 Kg
Tinggi Badan : 161,5 Cm
Gol. Darah :O
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,3°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1859-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RENDY PRASETYO WAHYUDI PUTRA

Tanggal lahir : Banjarbaru, 29 Juni 2006
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl Soeratno RT 05 RW 02

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN DAFTAR SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 55,6 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Gol. Darah :O
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1860-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : IRGY FEBIO WIBOWO

Tanggal lahir : Martapura, 14 Februari 2001
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Komet Raya Gg. VI No. 22

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PENDAFTARAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 71 Kg
Tinggi Badan : 171 Cm
Gol. Darah :O
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,4°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1861-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD PUTRA RAMADHANI

Tanggal lahir : Landasan Ulin, 17 Desember 2001
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Sidorejo No. 17 RT/RW 011/002 Kel. Guntung Manggis,
Kec. Landasan Ulin, Kota banjarbaru

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PENDAFTARAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 54,7 Kg
Tinggi Badan : 180,5 Cm
Gol. Darah :A
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 35,9°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1862-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : HALIMAH
Tanggal lahir : Guntung Damar, 06 Februari 2000
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Guntung Damar

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PENDAFTARAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 48,5 Kg
Tinggi Badan : 153,5 Cm
Gol. Darah :O
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Suhu Tubuh : 36,1°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1863-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : PUTRI AGENG PRASDIANA

Tanggal lahir : Guntung Payung, 04 November 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Simpati Tegal Arum RT 44 RW 09

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PENDAFTARAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah : AB
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,4°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1864-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : ICUK SUGIARTO

Tanggal lahir : Banjarbaru, 28 Oktober 2000
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl Abadi Baru

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PENDAFTARAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 95,2 Kg
Tinggi Badan : 167,5 Cm
Gol. Darah :O
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,6°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1865-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : FIRMAN ACHMAD DINASAD

Tanggal lahir : Mojokerto, 22 April 2006
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl Sapta Marga

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN DAFTAR SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 98,4 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Gol. Darah : AB
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36,3°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 05 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021