PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1986-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : HERI SUSANTO

Tanggal lahir : Loktabat, 14 November 1991
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Pondok Empat Gg. Srikandi

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 78 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 120/100 mmHg
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)
Suhu Tubuh : 35,2°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1987-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RICCA APRILIANTY

Tanggal lahir : Guntung Payung, 21 April 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Lokodat RT/RW 011/03

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36.6°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1988-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : YOYOK ISWANTO

Tanggal lahir : Guntung Payung, 19 Agustus 1993
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Komplek Karunia Indah II RT/RW 040/006, Kelurahan
Syamsudin Noor

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELENGKAPI PERSYARATAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 90 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 128/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,2°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1989-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : DIPA SEPTIAN TRESPRATAMA

Tanggal lahir : Guntung Payung, 21 September 1991
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Guntung Harapan Komp. Mahkota 3

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 80.6 Kg
Tinggi Badan : 175.5 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,6°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1990-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RAHMAD DWI GANDA

Tanggal lahir : Jelapat I, 23 Maret 1995
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Manggis RT/RW 016/004

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,4°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1991-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : TRI BUANA DEWI

Tanggal lahir : Banjarmasin, 19 September 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Golf Komp. Amaco

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 61.7 Kg
Tinggi Badan : 149.5 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36,4°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1992-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : ANGGI TIO WICAKSONO

Tanggal lahir : Banjarbaru, 03 April 1997
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Asrama Kodim 1006 RT/RW 013/006, Loktabat Utara,
Banjarbaru Utara

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 57.2 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36,6°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1993-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RAHMAT SUSILO

Tanggal lahir : Landasan Ulin, 16 Oktober 2000
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sidomulyo Raya

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 44.9 Kg
Tinggi Badan : 166 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,4°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1994-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RIZKY SEPTI ARYANTI

Tanggal lahir : Banjarbaru, 09 September 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Sidorejo RT 11 RW 02

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 42,1 Kg
Tinggi Badan : 145 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36,4°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1995-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : NOOR JANAH

Tanggal lahir : Banjarmasin, 25 April 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Perumnas Asabri Tegal Arum

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 65,5 Kg
Tinggi Badan : 162,5 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,8°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1996-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MEIKE PUTRI ELLENNA

Tanggal lahir : Ponorogo, 12 Mei 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Soeratno 25 C

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 90 Kg
Tinggi Badan : 164 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36,4°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1997-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : HUSNI MUBARAK

Tanggal lahir : Samarinda, 05 Juni 1990
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Akhlak Mulia

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MASUK KERJA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 64 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 120/87 mmHg
Suhu Tubuh : 36,7°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1998-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : BIANCA PUJI RAHAYU

Tanggal lahir : Banjarbaru, 03 Maret 2001
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Sidorejo Komp. Berlina Jaya IV RT 15 RW 02, Kel.
Guntung Manggis, Kec. Landasan Ulin

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,3°C
Buta Warna : Normal

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1999-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RAHMATUL JANNAH

Tanggal lahir : Barabai, 24 Mei 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Tonhar RT 02 RW 01

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 69 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36,4°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2000-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : M. WAHDIANNOOR
Tanggal lahir : Tambak Danau, 14 November 1996
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tambak Danau Kec. Astambul

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 45,2 Kg
Tinggi Badan : 165,5 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,3°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1997-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : DEVI WULANDARI

Tanggal lahir : Banjarmasin, 24 Juli 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Propinsi RT 03 RW 01, Desa Sungai Loban Tanah
Bumbu

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 60,7 Kg
Tinggi Badan : 161 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,3°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2001-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : LUKMAN FERDIYANTO

Tanggal lahir : Banjarbaru, 09 Februari 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sapta Marga

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36,1°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2002-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : HENI FITRIA

Tanggal lahir : Banjarbaru, 02 Juni 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Sidomulyo Raya

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 97,4 Kg
Tinggi Badan : 154,5 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36,5°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2003-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD SULTAN, S.Pd

Tanggal lahir : Sungai Alang, 03 Juni 1990
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. IR PM Noor Desa Mandiangin Timur Kec. Karang Intan

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,7°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2004-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RIYADI BAGUS PURNAMA

Tanggal lahir : Loktabat, 14 Juli 1997
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Komp. Kruing Indah Blok G-10, Kel. Guntung Manggis

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 81 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Buta Warna : Normal/Tidak Buta Warna
Suhu Tubuh : 36,7°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2005-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : DONNY PRAYOGO

Tanggal lahir : Guntung Payung, 01 April 1994
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Jl. Sidomulyo RT/RW 003/001

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 178 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36,7°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2006-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : WAHYU NURSHELLYNA

Tanggal lahir : Bawahan Selan, 01 Oktober 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Jl. Sidomulyo RT/RW 003/001

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 161 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36,7°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2007-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RENALDI AULIA SETIAWAN

Tanggal lahir : Banjarmasin, 06 Agustus 2000
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Guntung Manggis Gg. Bersama RT 13 RW 02

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 172 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2008-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : INSYIRAH EKO ANDIANI

Tanggal lahir : Banjarbaru, 07 juli 2000
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Kebun Karet No. 25

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 52,7 Kg
Tinggi Badan : 159,5 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2009-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MAELA YULIANI

Tanggal lahir : Malang, 18 Juli 2000
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Golf Ujung RT 13 RW 03

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 42 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36,4°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2010-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : PUTU INDRA KUSUMA ARJAYA

Tanggal lahir : Bogor, 03 Februari 2001
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Asrama Brimob RT 01 RW 01

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 173 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36,5°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2011-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : AISYA APRILIA IRAWAN

Tanggal lahir : Guntung Payung, 28 April 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Bina Guna RT 25

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 72,4 Kg
Tinggi Badan : 157,5 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,7°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2012-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana
SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : REKA UMAMI

Tanggal lahir : Bojonegoro, 05 Juni 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Sapta Marga Guntung Payung

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 60,9 Kg
Tinggi Badan : 157 Cm
Gol. Darah :=-=
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C
Buta Warna : Normal

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021