PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No. Kecamatan DabunGelang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU
SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN
Nomor : /PKM-DG/ /2020

Yang yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Novita Wahyuni
NIP : 19841130 201412 2 001
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas Dabun Gelang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Hermina Wahyumy Ginting
NIP : 19850919 201403 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Muda/II.a
Jabatan : Staf Puskesmas Dabun Gelang
Intansi : Puskesmas Dabun Gelang

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat
berdasarkan PP Nomor 53 Tahun 2010 serta tidak sedang dalam menjalani proses
pengadilan yang terkait dengan tindak pidana / perdata.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk
diketahui dan dipergunakan sebagai mana mestinya

Dabun Gelang, 22 Maret 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dabun Gelang

dr. NOVITA WAHYUNI

NIP. 19841130 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No. Kecamatan DabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / /SKD/PKM-DBG/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama :
Tempat/tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Tekanan Darah : mm/hg
Tekanan Nadi : x/menit
Pernapasan : x/menit
Temperatur : c
Golongan Darah :

Dabun Gelang, 2019

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : REVI RAHAYU

Tempat/tgl.Lahir : Kendawi,10 Agustus 1999
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai PORSENI

Tinggi Badan : 138 cm

Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 100/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :…

Dabun Gelang,07Juni 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MARIA ULFA

Tempat/tgl.Lahir : Kota Cane,01 Januari 1988
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan PPK

Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 130/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :0

Dabun Gelang, 21Juni 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : GUNANDAR
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 08 Agustus 1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan PPK

Tinggi Badan :162 cm

Berat Badan : 51,3 kg
Tekanan Darah : 130/50 mm/hg
Tekanan Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :

Dabun Gelang, 21Juni 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RITAUDIN
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 06 Februari 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan PPK

Tinggi Badan :159 cm

Berat Badan : 46 kg
Tekanan Darah : 130/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 83 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36 c
Dabun Gelang, 24 Juni 2016
Golongan Darah :B Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : PELIN.P
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,05 Mei 1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Panglime Linting Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan PPK

Tinggi Badan :159 cm

Berat Badan : 46 kg
Tekanan Darah : 130/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 83 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36 c
Golongan Darah :B
 Dabun Gelang, 24 Juni 2016
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : HARUN
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 15-07-1985
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan PPK

Tinggi Badan :157.2 cm

Berat Badan : 46.2 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Temperatur : 36,9 c
 Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 25 Juni 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : KABLIAN
Tempat/tgl.Lahir : Pangur, 12 Mei 1980
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Pangur Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyarata Pembuatan SKD

Tinggi Badan : 167 cm

Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 64 x/menit
 Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36 c
Golongan Darah :0

Dabun Gelang, Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SULAIMAN PARSI

Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 06 April 1983
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Panglime Linting Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Pembuatan SKD

Tinggi Badan : 161 cm

Berat Badan : 56,3 kg
 Tekanan Darah : 120/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 48 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,2 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 4 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001
]

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MALIKI
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 15 Januari 1991
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Pepalan Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Anggota PPS
 Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 110/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 79 x/menit
Pernapasan : 17 x/menit
Temperatur : 37,5 c
Golongan Darah :0

Dabun Gelang, 11 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : KAMALUDDIN
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 09 Juli 1983
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Panglime Linting Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Anggota PPS

Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 130/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 81 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Temperatur : 37,5 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 11 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : TAMRIN
Tempat/tgl.Lahir : Sangir, 05 September 1980
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Sangir Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

 SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Anggota PANWASLU Kecamatan.

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 110/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 74 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Temperatur : 36,5 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 11 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS
KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SUKARDI
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,02 Desember 1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Panglime Linting Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues
Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Calon PENGULU

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 48,5 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Temperatur : 36,5 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 13 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VIII/2017

/`
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUHAMMAD SADAM

Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Sangir Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues
Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Persyaratan Melamar Kerja

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 59 kg
Tekanan Darah : 120/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur :37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 24 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : KEMERI
Tempat/tgl.Lahir : Badak,08 Mei 1979
 Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Anggota PPS

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 56 kg
Tekanan Darah : 120/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 48 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 14 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ABU RAHMAT

 Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 15 Oktober 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Uning Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Anggota PPS

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 57,5 kg
Tekanan Darah : 130/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 15 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :
 Nama : SEH MUKMIN
Tempat/tgl.Lahir : Uning Sepakat,03 Pebruari 1990
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Uning Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Anggota PPS

Tinggi Badan : 172 cm

Berat Badan : 59,5 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 15 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :
 Nama : KARDIATA
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,27 Juli 1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Uning Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Anggota PPS

Tinggi Badan : 159 cm

Berat Badan : 63 kg
Tekanan Darah : 160/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 72 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah : AB

Dabun Gelang, 15 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : USMAN
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,03 Juni 1959
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Uning Gelung Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Anggota PPS

Tinggi Badan : 167 cm

Berat Badan : 52,5 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 15 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ZULFIKRI
Tempat/tgl.Lahir : 27 Th
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Blang Temung Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Anggota PPS

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 64 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 16 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : BASARUDIN
Tempat/tgl.Lahir : 47 Th
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Uning Gelung Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Anggota PPS

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 57,5 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 16 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : KHALIDIN
Tempat/tgl.Lahir : 25 Th
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Uning Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Anggota PPS

Tinggi Badan : 164 cm

Berat Badan : 52 kg
Tekanan Darah : 100/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 16 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : DESTA ARIGA

Tempat/tgl.Lahir : Padang, 19 Desember 1997
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Rerebe Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan Kuliah

Tinggi Badan : 174 cm

Berat Badan : 58,4 kg
Tekanan Darah : 110/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36 c
Golongan Darah : AB

Dabun Gelang, 18 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : M. NASIR
Tempat/tgl.Lahir : Bukit, 01 Juli 1967
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Kp. Panglime Linting Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administersai Persyaratan PPS

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 49 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36,5 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 18 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Hut Saleh

Tempat/tgl.Lahir : 50 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 53 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,5 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 22 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Abu Mukmin

Tempat/tgl.Lahir : 46 Tahun
Pekerjaan : pns
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 66 kg
Tekanan Darah : 130/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 87 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 22 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Kamisli
Tempat/tgl.Lahir : 47 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 172 cm

Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 22 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Muharni
Tempat/tgl.Lahir : 37 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Uning Gelung Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 75 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Temperatur : 36,6 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 22 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Syeh Umur

Tempat/tgl.Lahir : 48 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 162 cm

Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Temperatur : 36,7 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 22 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SABNA
Tempat/tgl.Lahir : 46 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 172 cm

Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 22 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : HARUN
Tempat/tgl.Lahir : 53 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 156 cm

Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 22 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ABDUL MUTALIB

Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,2 April 1982
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Peserta Kursus Mahir Dasar dan Lanjuta Pembina Pramuka
Thn 2016

Tinggi Badan : 162,2 cm

Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 140/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 39,5 c
Golongan Darah :-
 Dabun Gelang, 23 Juli 2016
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUHAMMAD TAIB

Tempat/tgl.Lahir : Aceh Tenggara, 10 Juni 1970
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Blangtemung Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 154,5 cm

Berat Badan : 63,5 kg
Tekanan Darah : 130/100 mm/hg
Tekanan Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :A
 Dabun Gelang, 23 Juli 2016
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SULAIMAN DAUD

Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,12 September 1971
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : 47,2 kg
Tekanan Darah : 130/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 24 x/menit
Pernapasan : 80 x/menit
Temperatur : 37,7 c
Golongan Darah : AB
 Dabun Gelang, 23 Juli 2016
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ABDUL MUTALIB

Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,12 Januari 1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. P.Linting Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 159 cm

Berat Badan : 47,5 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 39,9 c
Golongan Darah :O
 Dabun Gelang, 23 Juli 2016
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : JUNAINI
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,7 Juni 1983
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Sangir Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 148,5 cm

Berat Badan : 80 kg
Tekanan Darah : 140/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,5 c
 Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 25 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUHAMAD IKHWAN

Tempat/tgl.Lahir : Aceh Tengah,4 Agustus 1984
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Blangtemung Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 75 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
 Temperatur : 37,5 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 25 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : HASAN BASRI

Tempat/tgl.Lahir : Blangkejere,11 Juli 1970
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 159 cm

Berat Badan : 54 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
 Pernapasan : 18 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 25 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : JANUARSYAH
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejere,17 Oktober 1981
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
 Tekanan Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 25 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : AHMAD
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejere,18 Juli 1983
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. U.Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 166 cm

Berat Badan : 61 kg
 Tekanan Darah : 100/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 25 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : KAMAT
Tempat/tgl.Lahir : Badak,12 Desember 1969
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sektretariat PPS

Tinggi Badan : 167 cm

Berat Badan : 66 kg
 Tekanan Darah : 130/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 37 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 26 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Sahnan
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,06 Okteber 1979
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sekretariat PPS

Tinggi Badan : 180 cm

 Berat Badan : 90 kg
Tekanan Darah : 130/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 26 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : FATIMAH
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,04 Mei 1972
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Sekretariat PPS
 Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan :4 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 27 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : JURIATI
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,23 Maret 2001
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Kegiatan Pramuka
 Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 47 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 26 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : BERLIAN
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,20 Mei 1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pepalan Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Calon Pengulu

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 27 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : NASRUL MAHYA

Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,07 Desember 1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

 SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan melamar pekerjaan.

Tinggi Badan : 161,5 cm

Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,8 c
Golongan Darah :

Dabun Gelang, 28 Juli 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : HENDRA
Tempat/tgl.Lahir : Uning Gelung, 9 Agustus 1997
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Uning Gelung.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

 SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi melamar pekerjaan

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36 c
Golongan Darah :

Dabun Gelang, 3 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : HASANUDIN
Tempat/tgl.Lahir : Pepir, 12 November 1967
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.P.Linting Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues
Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pengawas Pemilu Lapangan (PPL)

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 49 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :

Dabun Gelang, 15 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SAHNAN
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,27 November 1984
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Uning Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues
Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pengawas Pemilu Lapangan (PPL)

Tinggi Badan : 167 cm

Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :

Dabun Gelang, 15 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : UMAR
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,02 Juli 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Uning Gelung Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues
Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pengawas Pemilu Lapangan (PPL)

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 54 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :

Dabun Gelang, 15 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : USMAN.K
Tempat/tgl.Lahir : Kota Ujung, 01 Juli 1967
Pekerjaan : Tani
 Alamat : Kp.Sangir Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pengawas Pemilu Lapangan (PPL)

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 62 kg
Tekanan Darah : 130/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :

Dabun Gelang, 15 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : UMAR ALI

Tempat/tgl.Lahir : Pangur,11 November 1982
 Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Pangur Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pengawas Pemilu Lapangan (PPL)

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 48 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :

Dabun Gelang, 15 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : JULIANI
 Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 02 Oktober 1988
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Rerebe Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pengawas Pemilu Lapangan

Tinggi Badan : 159 cm

Berat Badan : 59 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 16 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYERLI ROYDA DEWI

Nip. 19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :
 Nama : ESARNI
Tempat/tgl.Lahir : Badak,02 Juni 1997
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Masuk Sekolah

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 47 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 20 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :
 Nama : RUS
Tempat/tgl.Lahir : 01 Juli 1950
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Uning Gelung Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Calon Jama`ah Haji

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 48 kg
Tekanan Darah : 130/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 29 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : AULA DEWI

Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melamar Pekerjaan……………

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 57,5 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 22 Oktober 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUHAMMAD ALI

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melamar………………………..

Tinggi Badan : 166 cm

Berat Badan : 47 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :

Dabun Gelang, 24 Oktober 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ALI AMRAN

Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melamar………………………..

Tinggi Badan : 171 cm

Berat Badan : 73 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :

Dabun Gelang, 24 Oktober 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ABU SALEH

Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Rerebe Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melamar………………………..

Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 52 kg
Tekanan Darah : 140/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :

Dabun Gelang, 24 Oktober 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : USMAR
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pangur Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melamar………………………..

Tinggi Badan : 153 cm

Berat Badan : 44,5 kg
Tekanan Darah : 110/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 25 Oktober 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ERLISA
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melamar………………………..

Tinggi Badan : 157 cm

Berat Badan : 45,5 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 25 Oktober 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SYARIPUDIN
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pepalan Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melamar………………………..

Tinggi Badan : 171 cm

Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 100/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 25 Oktober 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SITI AISAH

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melamar Penyuluh Agama

Tinggi Badan : 161 cm

Berat Badan : 52,5 kg
Tekanan Darah : 120/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 26 Oktober 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : AMZAH
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Blangtemung Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melamar Penyuluh Agama

Tinggi Badan : 164 cm

Berat Badan : 65,5 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 27 Oktober 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RAJAB
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Sangir Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melamar Penyuluh Agama

Tinggi Badan : 175 cm

Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 27 Oktober 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : USMAN
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Uning Gelung Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melamar Penyuluh Agama

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 52 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :0

Dabun Gelang, 27 Oktober 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ABDUL MUTALIB

Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Rerebe Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 52,5 kg
Tekanan Darah : 100/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 75 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :0

Dabun Gelang, 27 Oktober 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUHARNI
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Uning Gelung Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi PLPG

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 75 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 11 November 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RAMLAH
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi PLPG

Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 65 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B
Dabun Gelang, 11 November 2016
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : PUTRI SELANGA,Amd.Keb

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Bustanusalam Kec. Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi……………………………..

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 65 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A
 Dabun Gelang, 15 November 2016
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip.19880721 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SRI EKA HANDAYANI,Am.Keb

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Bidan PTT
Alamat : Kp.Uning Sepakat Kec. Blangkejeren Kab.Gayo Lues
Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 65 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A
 Dabun Gelang, 8 November 2016
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SARMA DEWI, Am.Keb

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Kp.Penampaan Kec. Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 149 cm

Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 65 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
 Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 28 November 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : WAHAILA, Am.Keb

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Kp.Kutelintang Kec. Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 52 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 65 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
 Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 28 November 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUTIARA HELFITA YANI, Am.Keb

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Kp.Durin Kec. Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : 48 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 65 x/menit
 Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 28 November 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ROSDIANA, Am.Keb

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Kp.Kutelintang Kec. Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 156 cm

Berat Badan : 53 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
 Tekanan Nadi : 65 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 28 November 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : JULIANTI, Am.Keb

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Kp.Durin Kec. Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 149 cm

 Berat Badan : 53 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 65 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 28 November 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalan kan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUHARNI, Amd.Keb

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Kp.Bacang Kec. Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )
 Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 65 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 28 November 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RITA WAHYUNI, Am.Keb

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Kp.Bacang Kec. Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )
 Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 65 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 28 November 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :
Nama : ASRAINI NURSYAM, Am.Keb
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Bidan PTTK
Alamat : Kp.Kutelintang Kec. Dabun Gelang Kab.Gayo Lues
Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah
SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B
Dabun Gelang, 7 Desember 2016
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SITI FATIMAH NUR,Am.Kep

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kp.P.Linting Kec. Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Tanda Registrasi ( STR )

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 67 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 7 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Fitri Handayani Ruslan

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kp.Gele Kec. Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

 SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 159 cm

Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 9 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Suriani
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kp.Bustanusallam Kec. Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

 SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah : AB

Dabun Gelang, 9 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ASMAWATI,Am.Keb
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kp.Kutelintang Kec. Blangkejeren Kab.Gayo Lues
Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : 68 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 13 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SALAMIYAH, Amd. Keb

Tempat.Tgl.Lahir : Terangun 05 Oktober 1983 :
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kp.Porang Ayu Kec. Blangkejeren Kab.Gayo Lues
Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 149 cm

Berat Badan : 53 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 15 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SATI NURMAYA,Am.Keb

Tempat.Tgl.Lahir : Blangkejeren, 02 Januari 1992 :
Pekerjaan : PTTK
Alamat : Kp.Bener Digul Kec. Kuta Panjang Kab.Gayo Lues
Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 140 cm

Berat Badan : 67 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 16 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : NURAINI,AMK
Tempat.Tgl.Lahir : Blangkejeren, 16 Desember 1982
Pekerjaan : PNS
 Alamat : Ds Uning gelung

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 54 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 16 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Ns.MISRINA MUTIA, S.Kep

Tempat.Tgl.Lahir : Banda Aceh 15 April 2016
 Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Uyem Tunggel Kota Blangkejeren

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 153 cm

Berat Badan : 63 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 17 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten GayoLues .Dalam hal ini menjalan kantugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RIKA MAYASARI, AMK

 Tempat.Tgl.Lahir : Blangkejeren
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kota Blangkejeren

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 162 cm

Berat Badan : 75 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 17 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :
 Nama : IZDA RIZA GUSTI RB
Tempat.Tgl.Lahir : Tapak Tuan,06 Agustus 1983
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Tanda Registrasi ( STR )

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 21 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :
 Nama : EVA JUSPIANA
Tempat.Tgl.Lahir : Lawe Dua, 08 Maret 1986
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 22 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SURYANA
Tempat.Tgl.Lahir : Peparik Gaib, 15 Februari 1983
Pekerjaan : PNS
Alamat : Terminal Blangkejeren

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 22 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SOFIA PUSPITA RINI Amd.Kep

Tempat.Tgl.Lahir : Kuta Cane, 19 September 1980
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Badak

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah : AB

Dabun Gelang, 22 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/XII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : HENDRY BHAKTI, S.Kep, Ners

Tempat.Tgl.Lahir : Desa Bhakti, 21 Nopember 1987
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Kutelintang

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pembutan Surat Izin Peraktek ( SIP )

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 78 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 23 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ABDULLAH
Tempat.Tgl.Lahir : KUTELINTANG 01 JULI 1983
Pekerjaan : TANI
Alamat : Desa Rerebe

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran anggota KPPS

Tinggi Badan : 169.5 cm

Berat Badan : 58.5 kg
Tekanan Darah : 120/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 48 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SAMIN
Tempat.Tgl.Lahir : KUTELINTANG 01 MEI 1974
Pekerjaan : TANI
Alamat : Desa Rerebe

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran anggota KPPS

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 54.5 kg
Tekanan Darah : 100/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah : AB

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
 Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : KHAIRUL ABDI

Tempat.Tgl.Lahir : KUTELINTANG 17 MARET 1985
Pekerjaan : TANI
Alamat : Desa Rerebe

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran anggota KPPS

Tinggi Badan : 157 cm

Berat Badan : 52 kg
Tekanan Darah : 100/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RABUDIN
Tempat.Tgl.Lahir : KUTELINTANG 28 SEPTEMBER 1965
Pekerjaan : TANI
Alamat : Desa Rerebe

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran anggota KPPS

Tinggi Badan : 164 cm

Berat Badan : 52.5 kg
Tekanan Darah : 90/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :o

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : M. KASIM
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : TANI
Alamat : Desa Panglime Linting

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran anggota KPPS

Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : 46 kg
Tekanan Darah : 100/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUSA
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Rerebe Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 105/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SYAHPUTRA
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.P.Linting Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 169 cm

Berat Badan : 52 kg
Tekanan Darah : 100/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ALI MUHAMMAD

Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.P.Linting Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 48 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : KAMISIN
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.P.Linting Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 156 cm

Berat Badan : 49,5 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : PELIN
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.P.Linting Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 156 cm

Berat Badan : 49 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RUSDI
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.P.Linting Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 169 cm

Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 90/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : HAMBALI
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.P.Linting Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 166 cm

Berat Badan : 53 kg
Tekanan Darah : 100/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
 Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ZULKIFLI
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.P.Linting Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SAID ABIDIN

Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Uning Gelung Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 154 cm

Berat Badan : 66 kg
Tekanan Darah : 100/70 mm/hg
 Tekanan Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : BAHARUDIN
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.P.Linting Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan :59,5 kg
 Tekanan Darah : 100/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : KAMISLI
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp Badak Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 159 cm

 Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 100/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SALIM
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp P.Linting Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS
 Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 66 kg
Tekanan Darah : 130/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RAHMAN
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp Badak Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS
 Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ARMIA LISMAN

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Kp Badak Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 48 kg
Tekanan Darah : 95/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah : AB

Dabun Gelang, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
dr.SYARIFAH ROSLINDA
PUSKESMAS DABUN GELANG
Nip. 19651013 200504 2 001
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : HARUN
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 161,5 cm

Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 130/80 mm/hg
 Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang
dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : BAHAGIA
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Kp Uning Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 164 cm

Berat Badan : 66 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 74 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ARWIN
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Badak Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 164 cm

Berat Badan : 59 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 74 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RASIDAN
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Badak Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 164 cm

Berat Badan : 63 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 74 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah : A-B

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SYARIPUDIN
Umur : 29 Tahun
 Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Kp Badak Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 159 cm

Berat Badan : 63 kg
Tekanan Darah : 120/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 74 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUHAMMAD SYAH

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Kp Badak Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 53 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 76 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SUWARDI
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp Uning Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 159 cm

Berat Badan : 44,5 kg
Tekanan Darah : 120/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 74 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RIDWAN
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp Uning Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 171 cm

Berat Badan : 56,5 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : DARWIN
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Blangtemung Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 166,5 cm

Berat Badan : 46,5 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : KAMISLI
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 171,5 cm

Berat Badan : 60,8 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RATA UDIN

Umur : 33 Tahun
 Pekerjaan : Honorer
Alamat : Kp.Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 175 cm

Berat Badan : 75 kg
Tekanan Darah : 120/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SYAIDIANSYAH
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 56 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : JEMALAN
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.uning Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 166 cm

Berat Badan : 58,5 kg
Tekanan Darah : 130/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : JUANDA
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.uning Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 176 cm

Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 140/100 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 09 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : JEMALAN
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.uning Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 166 cm

Berat Badan : 58,5 kg
Tekanan Darah : 130/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 07 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : KHAIRUL
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp.Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 46 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 72 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 09 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : NAIM
Umur : 33 Tahun
 Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp.Blangtemung Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 53 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 62 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 09 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ALI MUHAMMAD

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp.Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
 Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 09 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : M.ALI
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp.Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 167 cm

Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 100/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 09 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SAPTUDIN
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 174 cm

Berat Badan : 69 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 09 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : AHMAD
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Uning Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 172 cm

Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 09 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SUKUR
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Blangtemung Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 72 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah : A-B

Dabun Gelang, 09 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : JALALUDIN
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.BADAK Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

 SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 130/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah : A-B

Dabun Gelang, 09 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ALIYAN
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 173 cm

Berat Badan : 56 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah : AB

Dabun Gelang, 10 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUSALMAN
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 83 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 10 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : JAKIYAN
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 53,5 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 10 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SUDIRMAN
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Sangir Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 161 cm

Berat Badan : 59,5 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 11 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RAJAB
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Sangir Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 173 cm

Berat Badan : 53,5 kg
Tekanan Darah : 120/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A
 Dabun Gelang, 11 Januari 2017
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUHAMMAD
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Sangir Kec.Dabun Gelang Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Anggota KPPS

Tinggi Badan : 167 cm

Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 11 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.SYARIFAH ROSLINDA
Nip. 19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
 Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : NURHAYATI
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 5 Agustus 1974
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kutelintang Kec.Blangkejeren Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan SURAT IZIN PERAKTEK ( SIP )

Tinggi Badan :156 cm

Berat Badan : 64 kg
Tekanan Darah : 100/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 27 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :
 Nama : JULFAN YUSRA
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Durin Kec.Blangkejeren Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Anggota KPPS

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 27 Desember 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SITI KATIJAH

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Uning Sepakat Kec.Blangkejeren Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Calon Jamaah Haji

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 130/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 14 Januari 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : BENU ALI

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : TANI
Alamat : Kp.Uning Gelung Kec.Blangkejeren Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Anggota KPPS

Tinggi Badan : 162 cm

Berat Badan : 61 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B
 Dabun Gelang, 14 Januari 2016
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : HUSIN
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp.Uning Sepakat Kec.Blangkejeren Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Pendaftaran Calon Jamaah Haji

Tinggi Badan : 175,5 cm

Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 16 Januari 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : JULITA MARYAM

Tempat/tgl.Lahir : Kuta Panjang, 04 Juli 1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kota Blangkejeren Kec.Blangkejeren Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan SURAT IZIN PERAKTEK ( SIP )

Tinggi Badan :155 cm

Berat Badan : 72 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 16 Januari 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/I/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : JERIANTO
Tempat/tgl.Lahir : Dabun Gelang, 05 Juni 1993
Pekerjaan : Penyuluh Perikanan
Alamat : Kp.Unng Sepakat Kec.Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan Administrasi Test Penyuluh Perikanan

Tinggi Badan : 172 cm

Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 130/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 26 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SADAM HUSIN

Tempat/tgl.Lahir : Gayo Lues, 17 Januari 1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Bustanussalam Kec.Blangkejeren Kab Gayo Lues
Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan Mendaftar Kuliah

Tinggi Badan : 169 cm

Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 31 Januari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ZAINUDIN
Tempat/tgl.Lahir : Sangir,18 Juni 1997
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Sangir Kec.Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan Mendaftar Kuliah

Tinggi Badan : 167 cm

Berat Badan : 53,5 kg
Tekanan Darah : 130/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
 Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 20 Februari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SARBUDIN
Tempat/tgl.Lahir : Sangir,22 Februari 1996
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Sangir Kec.Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan Mendaftar Kuliah

Tinggi Badan : 167 cm

Berat Badan : 53,5 kg
Tekanan Darah : 130/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 20 Februari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Paizar Sidik

Tempat/tgl.Lahir : Uning Gelung, 21 Juli 1998
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Uning Gelung Kec.Dabun Gelang Kab Gayo Lues
Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan Masuk Sekolah

Tinggi Badan : 169 cm

Berat Badan : 68 kg
Tekanan Darah : 120/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 21 Februari 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : NURAINI
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 16 Desember 1982
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Uning Gelung Kec. Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan perpanjangan ( STR )

Tinggi Badan :150 cm

Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :o

Dabun Gelang, 23 Februari 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SURYANA
Tempat/tgl.Lahir : Peparik Gaib, 15 Februari 1983
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Bustanul Salam Kec. Blangkejeren Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan perpanjangan ( STR )

Tinggi Badan :150 cm

Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 23 Februari 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/III/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ABEDI,AMK
Tempat/tgl.Lahir : 08 Januari 1985
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Badak Kec. Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

 SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan Pembuatan (SIP)

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 61 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 06 Maret 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/III/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Khairul Abdi

Tempat/tgl.Lahir : Pangur 26 Okteber 1997
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Pangur Kec. Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan Pembuatan Melamar Pekerjaan

Tinggi Badan : 173 cm

Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
 Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 06 Maret 2016

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Siska Alfami

Tempat/tgl.Lahir : Badak 11 Maret 2000
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Badak Kec. Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan persyaratan SPAN PTKIN Uin Araniri.

Tinggi Badan : 159 cm

Berat Badan : 54 kg
Tekanan Darah : 90/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah : AB

Dabun Gelang, 02 Mei 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Erna Novita

Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren 03 Januari 1999
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Badak Kec. Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan persyaratan SPAN PTKIN Uin Araniri.

Tinggi Badan : 156,5 cm

Berat Badan : 60,5 kg
Tekanan Darah : 100/6 mm/hg
Tekanan Nadi : 37 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :0

Dabun Gelang, 06 Mei 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Hayati
Tempat/tgl.Lahir : Kendawi 05 November 1999
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Kendawi Kec. Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan persyaratan SPAN PTKIN Uin Araniri.

Tinggi Badan : 156 cm

Berat Badan : 61 kg
Tekanan Darah : 100/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 37 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah : AB

Dabun Gelang, 06 Mei 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :
 Nama : Dewi Sulasmini
Tempat/tgl.Lahir : Badak 27 Juli 2017
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Badak Kec. Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan persyaratan SPAN PTKIN Uin Araniri.

Tinggi Badan : 145 cm

Berat Badan : 38,3 kg
Tekanan Darah : 100/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 37 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 06 Mei 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : Rosma
Tempat/tgl.Lahir : Pepir 04 Februari 1999
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Pepir Kec. Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan pendaftaran Mahasiswa Baru.
 Tinggi Badan : 151 cm
Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 90/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 37 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 06 Mei 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : TIMAH
Tempat/tgl.Lahir : Panglime Linting, 13 Agustus 2005
Pekerjaan : Eks Pelajar
Alamat : Kp.Linting Kec. Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan pendaftaran Mahasiswa Baru.

Tinggi Badan : 139 cm

Berat Badan : 30 kg
Tekanan Darah : 90/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 37 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A
 Dabun Gelang, 09 Mei 2017
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RAFIDA
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 08 Januari 1999
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Badak Kec. Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan Melanjutkan Sekolah

Tinggi Badan : 153 cm

Berat Badan : 48 kg
Tekanan Darah : 100/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang,10 Mei 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MARIA SYAHFITRI

Tempat/tgl.Lahir : Sangir, 11 Juni 2001
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Sangir Kec. Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan Melanjutkan Sekolah

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang,15 Mei 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

 Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SANTI
Tempat/tgl.Lahir : Sangir, 15 Juli 2002
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Sangir Kec. Dabun Gelang Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan Melanjutkan Sekolah

Tinggi Badan : 157,5 cm

Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang,15 Mei 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MATPIAH
Tempat/tgl.Lahir : Bale Lutu,10-11-1991
Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Dusun Ume Paya Desa Raklunung Kec. Blangkejeren Kab. Gayo
Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan Melamar Pekerjaan PT. Bank Rakyat
Indonesia.Tbk.

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 53 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang,20 Mei 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SARWAN
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,08 Januari 1995
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Palok Kec. Blangkejeren Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi untuk persyaratan Melamar Pekerjaan PT.PKSS.
 Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang,20 Mei 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : PITRI YANI

Tempat/tgl.Lahir : Sangir, 01 Desember 2012
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp Sangir Kec. Blangkejeren

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Masuk Sekolah

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 110/0 mm/hg
 Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 12 Juni 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUSTAFA
Tempat/tgl.Lahir : Meloak,15 Februari 2005
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Meloak Kec. Putri Betung

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Masuk Sekolah

Tinggi Badan :138 cm

Berat Badan : 28,5 kg
Tekanan Darah : 100/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 03 Juli 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SYAHRULSAH
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 25 Januari 2006
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Badak Kec. Dabun Gelang

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Masuk Sekolah

Tinggi Badan :137 cm

Berat Badan : 31,5 kg
Tekanan Darah : 100/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 03 Juli 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : IDHAR
Tempat/tgl.Lahir : Terangun, 10 Desember 1988
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Cinta Maju

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Melengkapkan Peneletian.

Tinggi Badan :167 cm

Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 100/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 04 Juli 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : NOVA RAHAYU

Tempat/tgl.Lahir : Kute Lintang ,23 Agustus 2002
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Rigep

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan masuk sekolah.

Tinggi Badan :155 cm

Berat Badan : 72 kg
Tekanan Darah : 100/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-
 Dabun Gelang, 12 Juli 2017
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : RAHMAH DINI

Tempat/tgl.Lahir : Kute Lintang , 06 Juli 2002
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Rigep

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan masuk sekolah.

Tinggi Badan :146 cm

Berat Badan : 48 kg
Tekanan Darah : 90 /60 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :A
 Dabun Gelang, 12 Juli 2017
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : drg.MARIANI HASNAH

Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,04 Maret 1982
Pekerjaan : Dokter Gigi
Alamat : Kp.Raklunung Kec.Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Permohonan Izin Peraktek Dokter Gigi

Tinggi Badan :150 cm

Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 100 /80 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O
 Dabun Gelang, 18 Juli 2017
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SK/PKM-DBG/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues .Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : dr.KARTIKA DEWI

Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren 19 Februari 1991
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Kp.Raklunung Kec.Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Permohonan Izin Peraktek Dokter Umum

Tinggi Badan :162 cm

Berat Badan : 64 kg
Tekanan Darah : 100 /80 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B
 Dabun Gelang, 18 Juli 2017
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : PIJAI KUMAR

Tempat/tgl.Lahir : Sangir, 18 Juli 1998
Pekerjaan :-
Alamat : Kp.Sangir Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Permohonan Izin Peraktek Dokter Umum

Tinggi Badan :174,5 cm

Berat Badan : 51,5 kg
Tekanan Darah : 100/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :B
 Dabun Gelang, 25 Juli 2017
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUHAMMAD AKBAR.SP

Tempat/tgl.Lahir : Rikit Gaib, 25 September 1989
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Kp.Durin Kec.Blangkejeren Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Ujian Lisensi dari Kantor Wilayah BPN Provinsi Aceh

Tinggi Badan :165 cm

Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O
 Dabun Gelang, 27 Juli 2017
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/VIII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : ERWINSYAH PUTRA

Tempat/tgl.Lahir : Badak, 21 Desember 1989
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Ujian Lisensi dari Kantor Wilayah BPN Provinsi Aceh

Tinggi Badan :168 cm

Berat Badan : 59,5 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-
 Dabun Gelang, 07 Agustus 2017
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/VIII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama :WAN KAMILIA FITRI

Tempat/tgl.Lahir : Cempa, 01 Oktober 2010
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Uning GelungKec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Perlombaan SLB di Banda Aceh

Tinggi Badan :122 cm

Berat Badan : 23,5 kg
Tekanan Darah : 100/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 10 Agustus 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/VIII/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : MUHAMAD SADAM

Tempat/tgl.Lahir : Sangir, 15 Mei 1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Sangir Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melamar Pekerjaan
Tinggi Badan :170 cm
Berat Badan : 59 kg
Tekanan Darah : 120/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 24 Agustus 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/VIII/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengigat sumpah yang telah
diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan sebenar-
benarnya :

Nama : SYAIFULLAH
Tempat/tgl.Lahir : Sangir, 16 Oktober 1997
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Sangir Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Melamar Pekerjaan
Tinggi Badan :168 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 100/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36 c
Golongan Darah : AB

Dabun Gelang, 24 Agustus 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/X/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : KASMAWATI
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 24 Juli 1984
Pekerjaan :PNS
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan PLPG Tahun 2017
Tinggi Badan :155 cm
Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 100/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 76 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Temperatur : 36 c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 13 Oktober 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XI/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : MUHAMAD NAEN

Tempat/tgl.Lahir : Tugel, 1 agustus 1981
Pekerjaan :-
Alamat : Kp.Rerebe Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Pendaftaran PANWASLU
Tinggi Badan :156 cm
Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 130/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 03 November 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : RITAUDIN
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 6 Februari 2087
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Kendawi Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Pendaftaran PANWASCAM
Tinggi Badan :172 cm
Berat Badan : 72 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 72 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 03 November 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : TAMRIN
Tempat/tgl.Lahir : Sangir, 5 September 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Sangir Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Pendaftaran PANWASCAM
Tinggi Badan :168 cm
Berat Badan : 61,5 kg
Tekanan Darah : 100/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 03 November 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
 Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : Mastina
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 5 Agustus 1990
Pekerjaan : PTTK
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Pendaftaran PANWASCAM
Tinggi Badan :152 cm
Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 04 November 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : Arfin
Tempat/tgl.Lahir : Badak, 08 Juni 1990
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Pendaftaran PANWASCAM
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 53 kg
Tekanan Darah : 90/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 06 November 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : Kartani Ulfan

Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 30 Desember 1990
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Pendaftaran PANWASCAM
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 120/60 mm/hg
Tekanan Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 06 November 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : Gunandar
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 8 Agustus 1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Pendaftaran PANWASCAM
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 52 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 07 November 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : Kamisli
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 27 Desember 1991
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Pendaftaran PANWASCAM
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 56 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :O

Dabun Gelang, 08 November 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : KARDINATA
Tempat/tgl.Lahir :Blangkejeren, 4 Juli 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Badak Kec.Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persyaratan Pendaftaran PANWASCAM
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan : 49 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 08 November 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : Hendry Bhakti,S.Kep,Ners

Tempat/tgl.Lahir : Kampung Bakti, 21 November 1987
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Kutelintang Kec Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Memperpanjang Surat Tanda Registrasi ( STR )
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 78 kg
Tekanan Darah : 110/90 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 27 November 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : Suriani
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 06 Maret 1986
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Pustanusalam Kec Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Memperpanjang Surat Tanda Registrasi ( STR )
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah : AB

Dabun Gelang, 27 November 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : Fitri Handayani Ruslan

 Tempat/tgl.Lahir : Kutacane 15 Juli 1987
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Gele Kec Blangkejeren Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Memperpanjang Surat Tanda Registrasi ( STR )
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 27 November 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :
 Nama : M,Daud
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren 22 Mai 1984
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Kp. rerebe Kec,Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi syarat menjadi verifikator lapangan
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :o

Dabun Gelang, 06 Desember 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : SANOVA
Tempat/tgl.Lahir : Terangun, 14 September 1993
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Terangun Kec,Terangun Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persayaratan Perpanjangan Surat Tanda Registrasi ( STR )
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 71 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :B

Dabun Gelang, 19 Desember 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/XII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : SAHRIZAL
Tempat/tgl.Lahir : Panglime Linting, 29 Maret 2014
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Panglime Linting Kec. Dabun Gelang Kab.Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persayaratan ………………………………..
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 43 kg
Tekanan Darah :- mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 37 °c
Golongan Darah :-

Dabun Gelang, 30 Desember 2017

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.Kecamatan Dabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : FITRIANIDA YUSMAH, S.ST

Tempat/tgl.Lahir : Aceh Tengah, 20 Januari 1973
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Pasar Lama Kota Blangkejeren, Kab. Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk keperluan Pembuatan STR.
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 73 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,5 °c
Golongan Darah : O

Dabun Gelang, Juli 2019

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Miftah Nurul Hikmah

 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : MASYITAH,S.ST
Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren,23 Juli 1978
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp.Kutelintang.Kec Blangkejeren.Kab gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persayaratan Pembuatan STR
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 80 kg
Tekanan Darah : 120/70 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36 °c
Golongan Darah :A
 Dabun Gelang, 16 Juli 2019
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.Kecamatan Dabun Gelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama :
Tempat/tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persayaratan
…………………………………………………………………….
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Tekanan Darah : mm/hg
Tekanan Nadi : x/menit
Pernapasan : x/menit
Temperatur : °c
Golongan Darah :
 Dabun Gelang, 2019
Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : drg. MARIANI HASNAH

Tempat/tgl.Lahir : Blangkejeren, 04 Maret 1982
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Raklunung.Kec Blangkejeren. Kab gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut dalam keadaan Hamil 6 (enam) bulan dan dalam
keadaan sehat sehingga diperbolehan naik pesawat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan

Dabun Gelang, 14 Agustus 2019

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DABUN GELANG
Jln. Pining No.KecamatanDabunGelang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /SKD/PKM-DBG/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Dabun
Gelang Kabupaten Gayo Lues. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapakan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
sebenar-benarnya :

Nama : Zamrud Zulfikri

Tempat/tgl.Lahir : Banda Aceh, 24 Juli 1974
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Uning Gelung.Kec Dabun Gelang.Kab Gayo Lues

Dengan ini menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut adalah

SEHAT/TIDAK SEHAT/BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini dapat dipergunakan
untuk melengkapi Administrasi Persayaratan Pembuatan SIP
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 52 kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/hg
Tekanan Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36 °c
Golongan Darah :A

Dabun Gelang, 20 Januari 2020

Dokter Puskesmas Dabun Gelang

dr.Syarifah Roslinda
Nip.19651013 200504 2 001