PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUNGGONG
Watunggong,Desa Satar Nawang,Kecamatan Congkar

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 313/445.1/PKM.WTG/ XII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Maria Figiliana
NIP : 19880512 201704 2 013
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Watunggong

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Florianus Guido Darson
Tempat/Tgl.Lahir : Lago,04 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katolik
Alamat : Mawu,RT/RW: 002/001,Desa Wela Lada,
Kecamatan Sambi Rampas.

Hasil Pemeriksaan :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
Suhu : 36,8ºc
TB : 168 cm
BB : 59 kg
Mata : Dalam Batas Normal
Telinga : Dalam Batas Normal
KGB : Dalam Batas Normal
C/P : Dalam Batas Normal
Golongan Darah : O

Kesimpulan :
Berdasarkan Pemeriksaan Fisik,Saudara tersebut diatas dinyatakan : SEHAT

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

semestinya

Dikeluarkan di : Watunggong
Pada Tanggal : 20 Desember 2022

Dokter yang memeriksa

dr.Maria Figiliana
NIP.19880512 201704 2 013
SIP : DPMPTSP.576/11/IPD/X/2021