Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 063/PKM-SKS/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPT Puskesmas Penuba Kecamatan selayar
Kabupaten Lingga menerangkan bahwa :

Nama : Muis, AMK


Umur : 36 tahun
Tempat / Tgl Lahir : Mentuda/15 Juni 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.Pahlawan RT 03 RW 01 Desa Penuba Kec.Selayar Kab.lingga
Keperluan : Mengurus Pepanjangan STR

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/82 Mmhg Suhu : 36,5 0C
TB : 165 cm Nadi : 80 x/i
BB : 65 Kg Respirasi : 18 x/i
Gol Darah :B

Setelah dilakukan pemeriksaan, maka yang bersangkutan dinyatakan “ SEHAT / TIDAK SEHAT
Jasmani .
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Penuba, 16 Oktober 2022

dr.ANGGRAINI FIRDA HUTAGALUNG


SIP.031/PTSP/0154/DPMPTSP/2022
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 064/PKM-SKS/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPT Puskesmas Penuba Kecamatan selayar
Kabupaten Lingga menerangkan bahwa :

Nama : Rika Andriani Sari, A.Md.Keb


Umur : 33 tahun
Tempat / Tgl Lahir : Batam/27 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Pahlawan RT 03 RW 01 Desa Penuba Kec.Selayar Kab.lingga
Keperluan : Mengurus Pepanjangan STR

Pemeriksaan Fisik
TD : 110/72 Mmhg Suhu : 36,8 0C
TB : 158 cm Nadi : 78 x/i
BB : 48,4 Kg Respirasi : 18 x/i
Gol Darah :A

Setelah dilakukan pemeriksaan, maka yang bersangkutan dinyatakan “ SEHAT / TIDAK SEHAT
Jasmani .
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Penuba, 09 September 2022

dr.ANGGRAINI FIRDA HUTAGALUNG


SIP.031/PTSP/0154/DPMPTSP/2022

Anda mungkin juga menyukai