S U RAT K E S E HATAN

No.020/SKS/RSIB/TUZ/III/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rizky Adhi Nugraha

Nomor SIP : 440/107/SIP/VIII/2015/DISKES-05

Jabatan : Dokter Umum Rumah Sakit Islam Bontang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RENDIK YUDHA PRANATA

Tempat / Tanggal lahir : Nganjuk, 07 Mei 1992

Alamat : Jl. habibon gg. Ikan mas rt 006 Tanjung Laut indah

Tujuan : Persyaratan Rekomendasi PPNI

Pada pemeriksaan fisik yang telah dilakukan ternyata dalam keadaan “ S E H A T dan TIDAK
BUTA WARNA SERTA TIDAK BERKACAMATA”

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 66 kg
Gol. Darah : O
Tekanan Darah : 120/80 mHg
Nadi : 82 x/menit

Demikian surat kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan bisa dipakai kurang lebih selama 3
(tiga) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.

Bontang, 24 Maret 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Rizky Adhi Nugraha

S U RAT K E S E HATAN
No.004/SKS/RSIB/TUZ/II/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rizky Adhi Nugraha

Nomor SIP : 440/107/SIP/VIII/2015/DISKES-05

Jabatan : Dokter Umum Rumah Sakit Islam Bontang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD AYSAR AHZA

Tempat / Tanggal lahir : Bontang, 22 Maret 2006

Alamat : Jl. HM. Ardans RT. 23 No. 7

Tujuan : Persyaratan Masuk Pesantren

Pada pemeriksaan fisik yang telah dilakukan ternyata dalam keadaan “ S E H A T dan TIDAK
BUTA WARNA ”

Tinggi Badan : 140 cm

Berat Badan : 31 kg
Gol. Darah : O
Tekanan Darah : 100/70 mHg
Nadi : 88 x/menit

Demikian surat kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan bisa dipakai kurang lebih selama 3
(tiga) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.

Bontang, 05 Februari 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Rizky Adhi Nugraha

S U RAT K E S E HATAN
No.007/SKS/RSIB/TUZ/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : dr. Endang Sulastri

Jabatan : Dokter Umum Rumah Sakit Islam Bontang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ELSA MAYA MARDHIYAH

Tempat / Tanggal lahir : Bontang , 08 Mei 2000

Alamat : Jl. Bekantan BTN PKT

Tujuan : Persyaratan Masuk Kuliah

Pada pemeriksaan fisik yang telah dilakukan ternyata dalam keadaan “ S E H A T dan TIDAK
BUTA WARNA SERTA BERKACAMATA ODS = - 2,00”

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 58 kg
Gol. Darah : O
Tekanan Darah : 100/60 mHg
Nadi : 72 x/menit

Demikian surat kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan bisa dipakai kurang lebih selama 3
(tiga) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.

Bontang, 28 April 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Endang Sulastri

S U RAT K E S E HATAN
No.008/SKS/RSIB/TUZ/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Endang Sulastri

 Jabatan : Dokter Umum Rumah Sakit Islam Bontang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEVI HERTININGTIAS

Tempat / Tanggal lahir : Bontang, 03 Juli 1999

Alamat : Jl. Gn. Sewu No. 11 BSD

Tujuan : Persyaratan Masuk Kuliah

Pada pemeriksaan fisik yang telah dilakukan ternyata dalam keadaan “ S E H A T dan TIDAK
BUTA WARNA SERTA BERKACAMATA OD = - 1,50 , OS = - 0,75”

Tinggi Badan : 154 cm

Berat Badan : 49 kg
Gol. Darah : A
Tekanan Darah : 110/70 mHg
Nadi : 80 x/menit

Demikian surat kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan bisa dipakai kurang lebih selama 3
(tiga) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.

Bontang, 28 April 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Endang Sulastri

S U RAT K E S E HATAN
No.009/SKS/RSIB/TUZ/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Endang Sulastri

Jabatan : Dokter Umum Rumah Sakit Islam Bontang

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ADDIENA AULIA RAHMAN

Tempat / Tanggal lahir : Bontang, 09 September 1999

Alamat : Jl. Brigjen Katamso RT. 46 No. 37

Tujuan : Persyaratan Masuk Kuliah

Pada pemeriksaan fisik yang telah dilakukan ternyata dalam keadaan “ S E H A T dan TIDAK
BUTA WARNA SERTA BERKACAMATA OD = - 6,00 , OS = - 6,00”

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah : A
Tekanan Darah : 100/60 mHg
Nadi : 72 x/menit

Demikian surat kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan bisa dipakai kurang lebih selama 3
(tiga) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkannya.

Bontang, 28 April 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Endang Sulastri