PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan: Olah Raga No. 55Telp/Fax.(0338) 891505,891118
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 876 /7411974/31.519.2 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ratih Bajria Ning Trias

TTL : Situbondo, 17 Januari 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Tempat Tinggal : Jl.Sawunggaling No.8A RT 02/ RW 02, Besuki-Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa
yang diperiksa : BERBADAN SEHAT
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
# Persyaratan Untuk Memperpanjang STR#
Semua keterangan yang diberikan diatas benar-benar menurut pengetahuan kami,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 16 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Fanti Nur Ruhani

NIP. 198803052019032002

Yang Bersangkutan

Ratih Bajria Ning Trias

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Gol. Darah : B
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan: Olah Raga No. 55Telp/Fax.(0338) 891505,891118
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 877 /7411974/31.519.2 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Rini Kurnia Kartini

TTL : Situbondo, 28 Maret 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Tempat Tinggal : Griya Besuki Mulya K-08 RT 004 RW 006 Besuki -
Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa
yang diperiksa : BERBADAN SEHAT
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
# Persyaratan Untuk Memperpanjang STR#
Semua keterangan yang diberikan diatas benar-benar menurut pengetahuan kami,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 16 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Fanti Nur Ruhani

NIP. 198803052019032002

Yang Bersangkutan

Rini Kurnia Kartini

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Gol. Darah : O
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 58 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan