PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI

Jalan: Olah Raga No. 55Telp/Fax. (0338) 891505,891118
E-mail :
BUKTI PELAYANAN TINDAKAN

BUKTI PELAYANAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Sugeng Purnomo, SPOG

Alamat : RSUD Besuki ( Jl.Olahraga no 55 Besuki )

Jabatan : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Telah Melaksanakan Tindakan : ..........................................................................

Pada Pasien yang bernama : ..........................................................................

Umur : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................

Nomer Kartu : ..........................................................................

Dg. Diagnose : ..........................................................................

Situbondo, ......................................

Pasien / Keluarga Pasien Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

( ..........................................) dr.Sugeng Purnomo, SPOG