PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER

RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338) 673293 - 675116 Fax (0338)
671028

SITUBONDO 68321

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR : 445/
/ 431.604/ 2013
TENTANG
SUSUNAN TIM CODE BLUE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Menimbang

Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan Rumah

Sakit, maka dipandang perlu membentuk Tim Code Blue Rumah
Sakit

Umum

Daerah

dr.

Abdoer

Rahem

Situbondo

dengan

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem

Situbondo.
Mengingat

1. Keputusan Menteri Kesehatan RI

Nomor : YM02.04.3.5.5830

tentang Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit ;

2. Peraturan Bupati Situbondo No.63 tahun 2010 tentang uraian
tugas dan fungsi RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo ;
3. Peraturan Bupati Situbondo No. 98 tahun 2010 tentang Bagan
Jabatan, Nama Jabatan dan Uraian Jabatan RSUD dr. Abdoer
Rahem Situbondo.

MEMUTUSKAN
Menetapkan

PERTAMA

Membentuk Tim Code Blue Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer
Rahem Situbondo, dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tersebut dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA

Tugas pokok Tim Code Blue Rumah Sakit Umum Daerah Umum
Daerah

dr. Abdoer Rahem Situbondo, adalah untuk :

1. Menjemput / mengantar pasien di Rumah,

2. Melaksanakan P3K dalam kegiatan/ event/ acara tertentu,
3. Menjemput pasien di Tempat Kejadian Perkara (TKP),
4. Mengantarkan pasien ke Rumah Sakit Rujukan,
5. Melakukan

tindakan

Emergency

pada

saat

melaksanakan

rujukan
sesuai SOP,
6. Membantu tugas-tugas di IGD selama tidak melaksanakan tugas

pokok Tim 119.

KETIGA

Tim Code Blue harus senantiasa siap melaksanakan tugas 24 jam

KEEMPAT

Tim Code Blue mendapat jasa sesuai ketentuan yang berlaku.

KELIMA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan mengganti SK

Direktur No. 445/659/431.604/2015 perihal Susunan Tim Code Blue,
apabila dikemudian hari terjadi kesalahan dalam pembuatan Surat
Keputusan ini maka akan dilakukan

perubahan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di

SITUBOND

O
Pada Tanggal
Januari 2013

22

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

dr. Abdoer Rahem Situbondo

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

Pembina Tk I
NIP. 19630210 199011 1 001

Lampiran
Nomor :
Tanggal :

: Keputusan Direktur
RSUD dr. Abdoer
Rahem Situbondo
445/
/431.604/2015
22 Januari 2013

SUSUNAN TIM CODE BLUE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO TAHUN
2012

N
O

NAMA

1 dr. TONY
WAHYUDI,
2 M.Kes.

JABATAN
DALAM TIM
PENANGGUNG
JAWAB
PENASEHAT

3 dr. MUHAMMAD
BUDIMAN B.,
4 Sp.An.
5 INDARTOK,
A.Md.Kep
6
FATIMAH
7
EKA SEPTIAN
8 SUKARMAN,
A.Md.Kep
9
BERMANSYAH C.
10 AFANDI,
A.Md.Kep
11
TOMI
12 SOFYANDINATA,
A.Md.Kep
ERIK WIJAYANTO,
A.Md.Kep
ANTON
RAHADIAN
SYAH, A.Md.Kep
VENDRA AGUNG
P, A.Md.kep
HADI PRANOTO,
A. Md.Kep
DWI PIYONO,
A.Md.Kep

JABATAN
DALAM DINAS
Direktur RSUD
Penanggung Jawab ICU

KOORDINATOR

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

Ditetapkan di

SITUBOND

O
Pada Tanggal
Januari 2013

22

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

dr. Abdoer Rahem Situbondo

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

Pembina Tk I
NIP. 19630210 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER

RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338) 673293 - 675116 Fax (0338)
671028

SITUBONDO 68321

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR : 445/
/ 431.604/ 2012
TENTANG
SUSUNAN TIM CODE BLUE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Menimbang

Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan Rumah

Sakit, maka dipandang perlu membentuk Tim Code Blue Rumah
Sakit

Umum

Daerah

dr.

Abdoer

Rahem

Situbondo

dengan

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem

Situbondo.
Mengingat

1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : YM02.04.3.5.5830

tentang Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit ;
2. Peraturan Bupati Situbondo No.63 tahun 2010 tentang uraian
tugas dan fungsi RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo ;
3. Peraturan Bupati Situbondo No. 98 tahun 2010 tentang Bagan
Jabatan, Nama Jabatan dan Uraian Jabatan RSUD dr. Abdoer
Rahem Situbondo.

MEMUTUSKAN
Menetapkan

PERTAMA

Membentuk Tim Code Blue Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer
Rahem Situbondo, dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tersebut dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA

Tugas Tim Code Blue Rumah Sakit Umum Daerah Umum Daerah
dr. Abdoer Rahem Situbondo, adalah untuk :
1. Menjemput / mengantar pasien di Rumah,
2. Melaksanakan P3K dalam kegiatan/ event/ acara tertentu
3. Menjemput pasien di Tempat Kejadian Perkara (TKP),
4. Mengantarkan pasien ke Rumah Sakit Rujukan,
5. Melakukan

tindakan

Emergency

pada

saat

melaksanakan

rujukan
sesuai SOP.
KETIGA

Tim Code Blue harus senantiasa siap melaksanakan tugas 24 jam

KEEMPAT

Tim Code Blue mendapat jasa sesuai ketentuan yang berlaku.

KELIMA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian

hari terjadi kesalahan dalam pembuatan Surat Keputusan ini maka
akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

SITUBOND

O
Pada Tanggal
Juni 2012

25

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

dr. Abdoer Rahem Situbondo

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

Pembina Tk I
NIP. 19630210 199011 1 001

Lampiran
Nomor :
Tanggal :

: Keputusan Direktur
RSUD dr. Abdoer
Rahem Situbondo
445/
/431.604/2012
25 Juni 2012

SUSUNAN TIM CODE BLUE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO TAHUN
2012

NO
1
2

JABATAN
DALAM TIM

NAMA
dr. SUPARNO

PENANGGUNG JAWAB

FRI IKA KUSUMA W. S.Kep.Ners

INDARTOK, A.Md.Kep

JABATAN
DALAM DINAS

SEKERTARIS

Ka. UPF IGD

Ka Ru. IGD

KOORDINATOR

FATIMAH

ANGGOTA

EKA SEPTIAN SUKARMAN, A.Md.Kep

ANGGOTA

BERMANSYAH C. AFANDI, A.Md.Kep

ANGGOTA

TOMI SOFYANDINATA, A.Md.Kep

ANGGOTA

AKHMAD FAHRIZAL, A.Md.Kep

ANGGOTA

ANTON RAHADIAN SYAH, A.Md.Kep

ANGGOTA

ADI PURWO CAHYONO, A.Md.Kep

ANGGOTA

10

Ditetapkan di
O

SITUBOND

Pada Tanggal
Juni 2012

25

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

dr. Abdoer Rahem Situbondo

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

Pembina Tk I
NIP. 19630210 199011 1 001