Lampiran : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis

Nomor : 004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 1
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien √ 1
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien √ 1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien √ 1
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan √ 1
6 Melakukan discharge planning √ 1
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan √ 1
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 1
2 Mengorientasikan pasien baru √ 1
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien √ 1
4 Mengorientasikan peralatan yang ada √ 1
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 1
6 Menghitung tetesan infus √ 1
7 Mengganti cairan infus √ 1
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit) √ 1
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan √ 1
11 Memberikan diit sonde √ 1
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat) √ 1
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT √ 1
14 Melepas NGT √ 1
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor √ 1
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 1
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan √ 1
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium √ 1
- Darah vena √ 1
- Urine √ 1
- Faeses √ 1
- Dahak/Sputum √ 1
19 Menyiapkan obat-obatan √ 1
20 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
21 Mengelola pemberian obat-obatan √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman √ 1
23 Mengatur posisi berbaring pasien √ 1
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital √ 1
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal √ 1
- Memandikan pasien √ 1
- Memasangkan pakaian pasien √ 1
 - Membersihkan rambut √ 1
- Menyisir rambut √ 1
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki √ 1
- Perawatan mata √ 1
- Perianal Hygiene √ 1
-Oral Hygiene √ 1
27 Asistensi perawatan diri √ 1
28 Memberikan huknah √ 1
29 Memberikan kompres √ 1
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG √ 1
33 Membebaskan jalan nafas √ 1
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif √ 1
36 Memberikan terapi oksigen sederhan √ 1
- Nasal canule √ 1
- Simple Masker √ 1
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi √ 1
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 1
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi √ 1
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 1
41 Megobservasi eliminasi √ 1
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 1
43 Merawat kateter √ 1
44 Perawatan pasien terminal √ 1
45 Perawatan jenazah √ 1
46 Menyiapkan pasien pulang √ 1
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat √ 2
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan √ 1
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi √ 2
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS √ 2
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD) √
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran : Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 005/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 1
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien √ 1
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien √ 1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien √ 1
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan √ 1
6 Melakukan discharge planning
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan √ 2
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 1
2 Mengorientasikan pasien baru √ 2
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
4 Mengorientasikan peralatan yang ada
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 1
6 Menghitung tetesan infus √ 2
7 Mengganti cairan infus √ 1
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit) √ 1
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde √ 2
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat) √ 1
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT √ 2
14 Melepas NGT √ 1
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 2
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan √ 2
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium √ 1
- Darah vena √ 1
- Urine √ 1
- Faeses √ 1
- Dahak/Sputum √ 1
19 Menyiapkan obat-obatan √ 2
20 Mengelola pemberian obat-obatan √ 2
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman √ 2
23 Mengatur posisi berbaring pasien √ 1
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital √ 1
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal √ 2
- Memandikan pasien √ 2
- Memasangkan pakaian pasien √ 2
 - Membersihkan rambut √ 2
- Menyisir rambut √ 2
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki √ 2
- Perawatan mata √ 2
- Perianal Hygiene √ 2
-Oral Hygiene √ 2
27 Asistensi perawatan diri √ 2
28 Memberikan huknah √ 2
29 Memberikan kompres √ 1
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri √ 1
32 Merekam EKG √ 1
33 Membebaskan jalan nafas √ 2
34 Melakukan fisioterapi dada √ 2
35 Melatih batuk efektif √ 2
36 Memberikan terapi oksigen sederhan √ 2
- Nasal canule √ 2
- Simple Masker √ 2
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 2
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 2
41 Megobservasi eliminasi √ 2
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 1
43 Merawat kateter
44 Perawatan pasien terminal √ 2
45 Perawatan jenazah √ 2
46 Menyiapkan pasien pulang
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS √ 2
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran : Permohonan
PermohonanSurat
SuratPenugasan
PenugasanKlinis
Klinisd
Rincian
RincianKewenangan
KewenanganKlinis
Klinis

Nomor : 00/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KEGIATAN

A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan
6 Melakukan discharge planning
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru
2 Mengorientasikan pasien baru
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
4 Mengorientasikan peralatan yang ada
5 Menyiapkan pemasangan infus
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus
8 Melepas infus
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat)
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT
14 Melepas NGT
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
 - Darah vena
- Urine
- Faeses
- Dahak/Sputum
19 Menyiapkan obat-obatan
20 Mengelola pemberian obat-obatan
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman
23 Mengatur posisi berbaring pasien
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
- Tekanan Darah
- Pernafasan
- Nadi
- Suhu
25 Menimbang berat badan
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal
- Memandikan pasien
- Memasangkan pakaian pasien
- Membersihkan rambut
- Menyisir rambut
KEGIATAN

- Perawatan kuku dan kaki

- Perawatan mata
- Perianal Hygiene
-Oral Hygiene
27 Asistensi perawatan diri
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG
33 Membebaskan jalan nafas
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif
36 Memberikan terapi oksigen sederhan
- Nasal canule
- Simple Masker
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB
41 Megobservasi eliminasi
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter
43 Merawat kateter
 44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah
46 Menyiapkan pasien pulang
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN:
1 : KOMPETEN SEPENUHNYA
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN
 Permohonan
PermohonanSurat
SuratPenugasan
PenugasanKlinis
Klinisdan
dan
Rincian
RincianKewenangan
KewenanganKlinis
Klinis

00/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

DO

LAGE)

an pengelolaan
m Situbondo

KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI

√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√
√ 2

√ 1
√ 2
√
√
√ 1
√ 2
√ 1
√ 1
√ 1
√
√ 2
√ 1
√ 2
√ 1
√
√ 2
√ 2
√ 1
 √ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 2
√ 2
√ 1
√ 2
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 2
√ 2
√ 2
√ 2
√ 2
KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI
√ 2
√ 2
√ 2
√ 2
√ 2
√ 2
√ 1
√
√ 1
√ 1
√ 2
√ 2
√ 2
√ 2
√ 2
√ 2
√
√ 2
√
√ 2
√ 2
√ 1
√
 √ 2
√ 2
√

√
√
√
√
√ 2
√

Situbondo, 24 Maret 2017

Ketua Komite Keperawatan

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
 Lampiran : Permohonan
Permohonan
PermohonanSurat
Surat
Surat
Penugasan
Penugasan
PenugasanKlinis
Klinis
Klinisda
d
Rincian
Rincian
Rincian
Kewenangan
Kewenangan
Kewenangan Klinis
Klinis
Klinis

Nomor : 006/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
006/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KEGIATAN

A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan
6 Melakukan discharge planning
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru
2 Mengorientasikan pasien baru
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
4 Mengorientasikan peralatan yang ada
5 Menyiapkan pemasangan infus
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus
8 Melepas infus
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat)
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT
14 Melepas NGT
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
 - Darah vena
- Urine
- Faeses
- Dahak/Sputum
19 Menyiapkan obat-obatan
20 Mengelola pemberian obat-obatan
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman
23 Mengatur posisi berbaring pasien
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
- Tekanan Darah
- Pernafasan
- Nadi
- Suhu
25 Menimbang berat badan
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal
- Memandikan pasien
- Memasangkan pakaian pasien
- Membersihkan rambut
- Menyisir rambut
KEGIATAN

- Perawatan kuku dan kaki

- Perawatan mata
- Perianal Hygiene
-Oral Hygiene
27 Asistensi perawatan diri
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG
33 Membebaskan jalan nafas
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif
36 Memberikan terapi oksigen sederhan
- Nasal canule
- Simple Masker
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB
41 Megobservasi eliminasi
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter
43 Merawat kateter
 44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah
46 Menyiapkan pasien pulang
47 Memasang infus
48 Memasang kateter
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN:
1 : KOMPETEN SEPENUHNYA
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN
 Permohonan
Permohonan
PermohonanSurat
Surat
Surat
Penugasan
Penugasan
PenugasanKlinis
Klinis
Klinisdan
dan
dan
Rincian
Rincian
Rincian
Kewenangan
Kewenangan
Kewenangan Klinis
Klinis
Klinis

006/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
006/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

DO

LAGE)

an pengelolaan
m Situbondo

KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI

√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1

√ 1
√ 1
√ 3
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
 √ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
 √ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1

√ 1
√ 1

Situbondo, 24 Maret 2017

Ketua Komite Keperawatan

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
 Lampiran : Permohonan
Permohonan
PermohonanSurat
Surat
Surat
Penugasan
Penugasan
PenugasanKlinis
Klinis
Klinisdan
dan
dan
Rincian
Rincian
Rincian
Kewenangan
Kewenangan
Kewenangan Klinis
Klinis
Klinis

Nomor : 006/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
006/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 1
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien √ 1
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan
6 Melakukan discharge planning √ 1
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 1
2 Mengorientasikan pasien baru √ 1
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien √ 1
4 Mengorientasikan peralatan yang ada √ 1
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 1
6 Menghitung tetesan infus √ 2
7 Mengganti cairan infus √ 1
8 Melepas infus
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat) √ 1
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT √ 1
14 Melepas NGT √ 1
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor √ 1
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 1
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium √ 1
- Darah vena √ 1
- Urine √ 1
- Faeses √ 1
- Dahak/Sputum √ 1
19 Menyiapkan obat-obatan √ 1
20 Mengelola pemberian obat-obatan √ 1
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman √ 1
23 Mengatur posisi berbaring pasien √ 2
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital √ 1
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal √ 1
- Memandikan pasien √ 1
- Memasangkan pakaian pasien √ 1
 - Membersihkan rambut √ 1
- Menyisir rambut √ 1
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki √ 1
- Perawatan mata √ 1
- Perianal Hygiene √ 1
-Oral Hygiene √ 1
27 Asistensi perawatan diri
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres √ 1
30 Memberikan kirbat es √ 1
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG √ 2
33 Membebaskan jalan nafas
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif
36 Memberikan terapi oksigen sederhan √ 1
- Nasal canule √ 1
- Simple Masker √ 1
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 1
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 1
41 Megobservasi eliminasi
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 1
43 Merawat kateter √ 1
44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah √ 1
46 Menyiapkan pasien pulang √ 1
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan √ 1
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS √ 2
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
an

NDASI
NDASI
 Lampiran : Permohonan Surat Penugasan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis

Nomor : 004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KEGIATAN

A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan
6 Melakukan discharge planning
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru
2 Mengorientasikan pasien baru
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
4 Mengorientasikan peralatan yang ada
5 Menyiapkan pemasangan infus
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus
8 Melepas infus
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat)
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT
14 Melepas NGT
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
 - Darah vena
- Urine
- Faeses
- Dahak/Sputum
19 Menyiapkan obat-obatan
20 Merapikan dan membersihkan tempat tidur
21 Mengelola pemberian obat-obatan
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman
23 Mengatur posisi berbaring pasien
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
- Tekanan Darah
- Pernafasan
- Nadi
- Suhu
25 Menimbang berat badan
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal
- Memandikan pasien
- Memasangkan pakaian pasien
- Membersihkan rambut
- Menyisir rambut
KEGIATAN

- Perawatan kuku dan kaki

- Perawatan mata
- Perianal Hygiene
-Oral Hygiene
27 Asistensi perawatan diri
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG
33 Membebaskan jalan nafas
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif
36 Memberikan terapi oksigen sederhan
- Nasal canule
- Simple Masker
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB
41 Megobservasi eliminasi
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter
43 Merawat kateter
 44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah
46 Menyiapkan pasien pulang
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN:
1 : KOMPETEN SEPENUHNYA
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN
 Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis

004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

DO

LAGE)

an pengelolaan
m Situbondo

KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI

√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1

√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
 √ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1

√ 1
√ 1

√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
 √ 1
√ 1
√ 1

√ 2
√ 1

√ 2
√ 2
√

Situbondo, 24 Maret 2017

Ketua Komite Keperawatan

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
 Lampiran
Lampiran : : Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 007/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
Nomor :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 1
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien √ 1
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien √ 1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien √ 1
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan √ 1
6 Melakukan discharge planning √ 1
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan √ 1
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 1
2 Mengorientasikan pasien baru √ 1
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien √ 1
4 Mengorientasikan peralatan yang ada √ 1
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 1
6 Menghitung tetesan infus √ 1
7 Mengganti cairan infus √ 1
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit) √ 1
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan √ 1
11 Memberikan diit sonde √ 1
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat) √ 1
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT √ 1
14 Melepas NGT √ 1
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor √ 1
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 1
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan √ 1
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
- Darah vena √ 1
- Urine √ 1
- Faeses √ 1
- Dahak/Sputum √ 1
19 Menyiapkan obat-obatan √ 1
20 Mengelola pemberian obat-obatan √ 1
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman √ 1
23 Mengatur posisi berbaring pasien √ 1
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal √ 1
- Memandikan pasien √ 1
- Memasangkan pakaian pasien √ 1
 - Membersihkan rambut √ 1
- Menyisir rambut √ 1
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki √ 1
- Perawatan mata √ 1
- Perianal Hygiene √ 1
-Oral Hygiene √ 1
27 Asistensi perawatan diri √ 1
28 Memberikan huknah √ 1
29 Memberikan kompres √ 1
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri √ 1
32 Merekam EKG √ 1
33 Membebaskan jalan nafas √ 2
34 Melakukan fisioterapi dada √ 2
35 Melatih batuk efektif √ 1
36 Memberikan terapi oksigen sederhan
- Nasal canule √ 1
- Simple Masker √ 1
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi √ 2
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 1
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi √ 1
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 1
41 Megobservasi eliminasi √ 1
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 1
43 Merawat kateter √ 1
44 Perawatan pasien terminal √ 1
45 Perawatan jenazah √ 1
46 Menyiapkan pasien pulang √ 1
47 Memasang infus √ 1
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat √ 1
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan √ 1
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik √ 2
4 Melakukan pengembangan profesi √ 1
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS √ 1
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran
Lampiran : : Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 008/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
Nomor :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 1
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien √ 1
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien √ 1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien √ 1
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan √ 2
6 Melakukan discharge planning √ 1
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan √ 1
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 1
2 Mengorientasikan pasien baru √ 1
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien √ 3
4 Mengorientasikan peralatan yang ada √ 1
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 1
6 Menghitung tetesan infus √ 1
7 Mengganti cairan infus √ 1
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit) √ 1
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan √ 1
11 Memberikan diit sonde √ 1
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat) √ 1
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT √ 1
14 Melepas NGT √ 1
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor √ 1
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 1
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan √ 1
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
- Darah vena √ 1
- Urine √ 1
- Faeses √ 1
- Dahak/Sputum √ 1
19 Menyiapkan obat-obatan √ 1
20 Mengelola pemberian obat-obatan √ 1
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman √ 1
23 Mengatur posisi berbaring pasien √ 1
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal √ 1
- Memandikan pasien √ 1
- Memasangkan pakaian pasien √ 1
 - Membersihkan rambut √ 1
- Menyisir rambut √ 1
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki √ 1
- Perawatan mata √ 1
- Perianal Hygiene √ 1
-Oral Hygiene √ 1
27 Asistensi perawatan diri √ 1
28 Memberikan huknah √ 1
29 Memberikan kompres √ 1
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri √ 1
32 Merekam EKG √ 2
33 Membebaskan jalan nafas √ 1
34 Melakukan fisioterapi dada √ 1
35 Melatih batuk efektif √ 1
36 Memberikan terapi oksigen sederhan
- Nasal canule √ 1
- Simple Masker √ 1
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi √ 1
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 1
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi √ 1
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 1
41 Megobservasi eliminasi √ 1
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 1
43 Merawat kateter √ 1
44 Perawatan pasien terminal √ 1
45 Perawatan jenazah √ 1
46 Menyiapkan pasien pulang √ 1
47 Memasang infus √ 1
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran
Lampiran : : Surat Permohonan Surat Penugas
Klinis dan Rincian Kewenangan K
Nomor : 009/KOMPER.KRED/S/K/III/20
Nomor :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KEGIATAN

A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan
6 Melakukan discharge planning
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru
2 Mengorientasikan pasien baru
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
4 Mengorientasikan peralatan yang ada
5 Menyiapkan pemasangan infus
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus
8 Melepas infus
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat)
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT
14 Melepas NGT
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
 - Darah vena
- Urine
- Faeses
- Dahak/Sputum
19 Menyiapkan obat-obatan
20 Mengelola pemberian obat-obatan
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman
23 Mengatur posisi berbaring pasien
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
- Tekanan Darah
- Pernafasan
- Nadi
- Suhu
25 Menimbang berat badan
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal
- Memandikan pasien
- Memasangkan pakaian pasien
- Membersihkan rambut
- Menyisir rambut
KEGIATAN

- Perawatan kuku dan kaki

- Perawatan mata
- Perianal Hygiene
-Oral Hygiene
27 Asistensi perawatan diri
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG
33 Membebaskan jalan nafas
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif
36 Memberikan terapi oksigen sederhan
- Nasal canule
- Simple Masker
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB
41 Megobservasi eliminasi
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter
43 Merawat kateter
 44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah
46 Menyiapkan pasien pulang
47 Memasang infus
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawata
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 02
 Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
009/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

AGE)

n pengelolaan
Situbondo

KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI

√ 2
√ 2
√ 2
√ 2
√ 2
√ 1
√ 2

√ 2
√ 1
√ 3
√ 3
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1

√ 2
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 2
√ 2
 √ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1

√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI
1
1
2
2
√ 1
√ 2
√ 2

√ 1
√ 1
√ 1
√ 2
√ 2

√ 1
√ 1
√ 1
√ 2
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
√ 1
 √ 1
√ 1
√ 1
√ 2

√ 1

√ 2

Situbondo, 24 Maret 2017

Ketua Komite Keperawatan

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
 Lampiran
Lampiran : : Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 010/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
Nomor :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 2
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien √ 2
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien √ 2
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien √ 2
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan √ 2
6 Melakukan discharge planning √ 1
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan √ 2
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 2
2 Mengorientasikan pasien baru √ 1
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien √ 3
4 Mengorientasikan peralatan yang ada √ 3
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 1
6 Menghitung tetesan infus √ 1
7 Mengganti cairan infus √ 1
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde √ 2
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat) √ 1
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT √ 1
14 Melepas NGT √ 1
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor √ 1
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 2
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan √ 2
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
- Darah vena √ 1
- Urine √ 1
- Faeses √ 1
- Dahak/Sputum √ 1
19 Menyiapkan obat-obatan √ 1
20 Mengelola pemberian obat-obatan √ 1
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman √ 1
23 Mengatur posisi berbaring pasien √ 1
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal √ 1
- Memandikan pasien √ 1
- Memasangkan pakaian pasien √ 1
 - Membersihkan rambut √ 1
- Menyisir rambut √ 1
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki 1
- Perawatan mata 1
- Perianal Hygiene 2
-Oral Hygiene 2
27 Asistensi perawatan diri √ 1
28 Memberikan huknah √ 2
29 Memberikan kompres √ 2
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri √ 1
32 Merekam EKG √ 1
33 Membebaskan jalan nafas √ 1
34 Melakukan fisioterapi dada √ 2
35 Melatih batuk efektif √ 2
36 Memberikan terapi oksigen sederhan
- Nasal canule √ 1
- Simple Masker √ 1
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi √ 1
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 2
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi √ 1
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 1
41 Megobservasi eliminasi √ 1
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 1
43 Merawat kateter √ 1
44 Perawatan pasien terminal √ 1
45 Perawatan jenazah √ 1
46 Menyiapkan pasien pulang √ 1
47 Memasang infus √ 2
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan √ 1
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS √ 2
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran
Lampiran : : Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 011/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
Nomor :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 2
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan
6 Melakukan discharge planning √ 1
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 2
2 Mengorientasikan pasien baru √ 1
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
4 Mengorientasikan peralatan yang ada
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 1
6 Menghitung tetesan infus √ 2
7 Mengganti cairan infus √ 1
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat)
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT
14 Melepas NGT √ 1
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 1
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan √ 1
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
- Darah vena √ 1
- Urine √ 1
- Faeses √ 1
- Dahak/Sputum √ 1
19 Menyiapkan obat-obatan √ 2
20 Mengelola pemberian obat-obatan
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman √ 1
23 Mengatur posisi berbaring pasien
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal
- Memandikan pasien
- Memasangkan pakaian pasien
 - Membersihkan rambut
- Menyisir rambut
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki
- Perawatan mata
- Perianal Hygiene
-Oral Hygiene
27 Asistensi perawatan diri √ 1
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres √ 1
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG √ 1
33 Membebaskan jalan nafas √ 2
34 Melakukan fisioterapi dada √ 1
35 Melatih batuk efektif √ 1
36 Memberikan terapi oksigen sederhan
- Nasal canule √ 1
- Simple Masker √ 1
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 1
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 1
41 Megobservasi eliminasi
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 1
43 Merawat kateter √ 1
44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah √ 1
46 Menyiapkan pasien pulang
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran
Lampiran : : Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 012/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
Nomor :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 2
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien √ 2
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien √ 2
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien √ 2
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan √ 2
6 Melakukan discharge planning
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan √ 2
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 2
2 Mengorientasikan pasien baru √ 1
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien √ 3
4 Mengorientasikan peralatan yang ada √ 3
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 2
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus √ 1
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan √ 2
11 Memberikan diit sonde √ 2
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat) √ 1
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT √ 2
14 Melepas NGT √ 1
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor √ 1
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 1
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan √ 2
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium √ 2
- Darah vena √ 2
- Urine √ 2
- Faeses √ 2
- Dahak/Sputum √ 2
19 Menyiapkan obat-obatan √ 2
20 Mengelola pemberian obat-obatan
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman √ 1
23 Mengatur posisi berbaring pasien √ 1
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital √ 1
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal √
- Memandikan pasien √ 1
- Memasangkan pakaian pasien √ 1
 - Membersihkan rambut √ 1
- Menyisir rambut √ 1
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki √ 1
- Perawatan mata √ 1
- Perianal Hygiene √ 2
-Oral Hygiene √ 2
27 Asistensi perawatan diri √ 1
28 Memberikan huknah √ 1
29 Memberikan kompres √ 1
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG √ 2
33 Membebaskan jalan nafas √ 2
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif
36 Memberikan terapi oksigen sederhan
- Nasal canule √ 1
- Simple Masker √ 2
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi √ 2
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 2
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi √ 1
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 1
41 Megobservasi eliminasi
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 2
43 Merawat kateter √ 2
44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah √ 1
46 Menyiapkan pasien pulang √ 2
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran
Lampiran : : Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 013/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
Nomor :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 2
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien √ 2
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien √ 2
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien √ 2
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan √ 2
6 Melakukan discharge planning √ 1
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan √ 2
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 2
2 Mengorientasikan pasien baru √ 1
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
4 Mengorientasikan peralatan yang ada √ 3
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 2
6 Menghitung tetesan infus √ 2
7 Mengganti cairan infus √ 1
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde √ 1
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat) √ 1
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT √ 1
14 Melepas NGT √ 1
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor √ 1
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 1
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan √ 1
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium √ 1
- Darah vena √ 1
- Urine √ 1
- Faeses √ 1
- Dahak/Sputum √ 1
19 Menyiapkan obat-obatan √ 2
20 Mengelola pemberian obat-obatan √ 2
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman √ 1
23 Mengatur posisi berbaring pasien √ 2
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital √ 1
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal √
- Memandikan pasien √ 1
- Memasangkan pakaian pasien √ 1
 - Membersihkan rambut √ 1
- Menyisir rambut √ 1
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki √ 1
- Perawatan mata √ 1
- Perianal Hygiene √ 2
-Oral Hygiene √ 2
27 Asistensi perawatan diri √ 1
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres √ 1
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri √ 1
32 Merekam EKG
33 Membebaskan jalan nafas √ 2
34 Melakukan fisioterapi dada √ 2
35 Melatih batuk efektif √ 2
36 Memberikan terapi oksigen sederhan √ 2
- Nasal canule √ 2
- Simple Masker √ 2
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi √ 2
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 2
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi √ 1
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 1
41 Megobservasi eliminasi √ 1
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 2
43 Merawat kateter √ 2
44 Perawatan pasien terminal √ 2
45 Perawatan jenazah √ 1
46 Menyiapkan pasien pulang
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat √ 1
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan √ 1
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS √ 2
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran
Lampiran : : Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 014/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
Nomor :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 2
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien √ 2
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan
6 Melakukan discharge planning
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 1
2 Mengorientasikan pasien baru
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
4 Mengorientasikan peralatan yang ada
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 2
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus √ 2
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat)
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT
14 Melepas NGT √ 2
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
- Darah vena
- Urine
- Faeses
- Dahak/Sputum
19 Menyiapkan obat-obatan
20 Mengelola pemberian obat-obatan
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman
23 Mengatur posisi berbaring pasien
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
- Tekanan Darah √ 2
- Pernafasan √ 2
- Nadi √ 2
- Suhu √ 2
25 Menimbang berat badan √ 2
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal
- Memandikan pasien
- Memasangkan pakaian pasien
 - Membersihkan rambut
- Menyisir rambut
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki
- Perawatan mata
- Perianal Hygiene
-Oral Hygiene
27 Asistensi perawatan diri
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres √ 2
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG
33 Membebaskan jalan nafas
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif √ 2
36 Memberikan terapi oksigen sederhan √ 2
- Nasal canule √ 2
- Simple Masker √ 2
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 2
41 Megobservasi eliminasi √ 3
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 2
43 Merawat kateter √ 2
44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah √ 2
46 Menyiapkan pasien pulang
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran
Lampiran : : Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 015/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
Nomor :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 1
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien √ 1
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan
6 Melakukan discharge planning
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 1
2 Mengorientasikan pasien baru √ 1
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien √ 1
4 Mengorientasikan peralatan yang ada √ 1
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 1
6 Menghitung tetesan infus √ 1
7 Mengganti cairan infus √ 1
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde √ 1
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat) √ 1
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT √ 1
14 Melepas NGT √ 1
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor √ 1
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 1
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan √ 1
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium √ 1
- Darah vena √ 1
- Urine √ 1
- Faeses √ 1
- Dahak/Sputum √ 1
19 Menyiapkan obat-obatan √ 1
20 Mengelola pemberian obat-obatan
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman
23 Mengatur posisi berbaring pasien √ 1
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital √ 1
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal
- Memandikan pasien
- Memasangkan pakaian pasien
 - Membersihkan rambut
- Menyisir rambut
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki
- Perawatan mata
- Perianal Hygiene
-Oral Hygiene
27 Asistensi perawatan diri
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres √ 1
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG
33 Membebaskan jalan nafas √ 1
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif √ 1
36 Memberikan terapi oksigen sederhan √ 1
- Nasal canule √ 1
- Simple Masker √ 1
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi √ 1
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 1
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB
41 Megobservasi eliminasi
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 1
43 Merawat kateter
44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah
46 Menyiapkan pasien pulang
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran
Lampiran : : Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 016/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
Nomor :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 1
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien √ 1
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien √ 1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien √ 1
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan √ 1
6 Melakukan discharge planning √ 1
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan √ 1
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 1
2 Mengorientasikan pasien baru √ 1
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien √ 1
4 Mengorientasikan peralatan yang ada √ 1
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 1
6 Menghitung tetesan infus √ 1
7 Mengganti cairan infus √ 1
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde √ 1
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat) √ 1
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT √ 2
14 Melepas NGT √ 2
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor √ 1
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 1
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan √ 1
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium √ 1
- Darah vena √ 1
- Urine √ 1
- Faeses √ 1
- Dahak/Sputum √ 1
19 Menyiapkan obat-obatan √ 1
20 Mengelola pemberian obat-obatan
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman
23 Mengatur posisi berbaring pasien √ 1
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital √ 1
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal
- Memandikan pasien √ 2
- Memasangkan pakaian pasien √ 2
 - Membersihkan rambut √ 2
- Menyisir rambut √ 1
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki √ 1
- Perawatan mata √ 1
- Perianal Hygiene √ 2
-Oral Hygiene √ 2
27 Asistensi perawatan diri √ 1
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres √ 2
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG
33 Membebaskan jalan nafas
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif √ 1
36 Memberikan terapi oksigen sederhan √ 1
- Nasal canule √ 1
- Simple Masker √ 1
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi √ 2
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 2
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 1
41 Megobservasi eliminasi √ 1
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 1
43 Merawat kateter √ 1
44 Perawatan pasien terminal 1
45 Perawatan jenazah √ 1
46 Menyiapkan pasien pulang √ 2
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS √ 2
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran
Lampiran : : Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 017/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
Nomor :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 1
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien √ 1
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien √ 1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien √ 2
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan √ 2
6 Melakukan discharge planning √ 1
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan √ 2
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 1
2 Mengorientasikan pasien baru √ 2
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien √ 3
4 Mengorientasikan peralatan yang ada √ 3
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 2
6 Menghitung tetesan infus √ 2
7 Mengganti cairan infus √ 2
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit) √ 3
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan √ 3
11 Memberikan diit sonde √ 1
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat) √ 1
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT √ 2
14 Melepas NGT √ 1
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor √ 1
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 1
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan √ 2
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium √ 2
- Darah vena √ 2
- Urine √ 2
- Faeses √ 2
- Dahak/Sputum √ 2
19 Menyiapkan obat-obatan √ 3
20 Mengelola pemberian obat-obatan √ 2
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman √ 2
23 Mengatur posisi berbaring pasien √ 2
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital √ 1
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal √ 2
- Memandikan pasien √ 2
- Memasangkan pakaian pasien √ 2
 - Membersihkan rambut √ 2
- Menyisir rambut √ 2
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki √ 2
- Perawatan mata √ 2
- Perianal Hygiene √ 2
-Oral Hygiene √ 2
27 Asistensi perawatan diri
28 Memberikan huknah √ 3
29 Memberikan kompres √ 2
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri √ 2
32 Merekam EKG √ 2
33 Membebaskan jalan nafas √ 2
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif
36 Memberikan terapi oksigen sederhan √ 2
- Nasal canule √ 2
- Simple Masker √ 2
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi √ 3
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 2
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi √ 3
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 2
41 Megobservasi eliminasi √ 3
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 2
43 Merawat kateter √ 3
44 Perawatan pasien terminal 3
45 Perawatan jenazah √ 3
46 Menyiapkan pasien pulang √ 2
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat √ 3
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan √ 3
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi √ 3
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS √ 2
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD) √ 2
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran
Lampiran : : Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 018/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
Nomor :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 2
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien √ 2
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien √ 2
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien √ 2
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan √ 2
6 Melakukan discharge planning √ 2
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan √ 2
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 2
2 Mengorientasikan pasien baru √ 1
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien √ 3
4 Mengorientasikan peralatan yang ada √ 1
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 1
6 Menghitung tetesan infus √ 1
7 Mengganti cairan infus √ 1
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan √ 1
11 Memberikan diit sonde √ 1
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat) √ 1
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT √ 1
14 Melepas NGT √ 1
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor √ 1
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 1
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan √ 1
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium √ 1
- Darah vena √ 1
- Urine √ 1
- Faeses √ 1
- Dahak/Sputum √ 1
19 Menyiapkan obat-obatan √ 1
20 Mengelola pemberian obat-obatan √ 1
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman √ 1
23 Mengatur posisi berbaring pasien √ 1
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital √ 1
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal √ 1
- Memandikan pasien √ 1
- Memasangkan pakaian pasien √ 1
 - Membersihkan rambut √ 1
- Menyisir rambut √ 1
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki √ 1
- Perawatan mata √ 1
- Perianal Hygiene √ 1
-Oral Hygiene √ 1
27 Asistensi perawatan diri √ 1
28 Memberikan huknah √ 1
29 Memberikan kompres √ 1
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri √ 1
32 Merekam EKG √ 3
33 Membebaskan jalan nafas √ 3
34 Melakukan fisioterapi dada √ 2
35 Melatih batuk efektif √ 2
36 Memberikan terapi oksigen sederhan √ 1
- Nasal canule √ 1
- Simple Masker √ 1
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 1
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi √ 1
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 1
41 Megobservasi eliminasi √ 1
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 1
43 Merawat kateter √ 3
44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah √ 1
46 Menyiapkan pasien pulang √ 2
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan √ 1
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS √ 1
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD) √ 1
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran
Lampiran : : Surat Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 019/KOMPER.KRED/S/K/III/2017
Nomor :

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan √ 2
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien √ 2
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien √ 2
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien √ 2
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan √ 2
6 Melakukan discharge planning √ 2
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan √ 2
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru √ 1
2 Mengorientasikan pasien baru √ 1
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien √ 3
4 Mengorientasikan peralatan yang ada √ 1
5 Menyiapkan pemasangan infus √ 1
6 Menghitung tetesan infus √ 1
7 Mengganti cairan infus √ 1
8 Melepas infus √ 1
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit) √ 2
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan √ 2
11 Memberikan diit sonde √ 2
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat) √ 1
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT √ 1
14 Melepas NGT √ 1
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor √ 1
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan √ 1
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan √ 2
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium √ 1
- Darah vena √ 1
- Urine √ 1
- Faeses √ 1
- Dahak/Sputum √ 1
19 Menyiapkan obat-obatan √ 1
20 Mengelola pemberian obat-obatan √ 1
21 Merapikan dan membersihkan tempat tidur √ 1
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman √ 1
23 Mengatur posisi berbaring pasien √ 1
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital √ 1
- Tekanan Darah √ 1
- Pernafasan √ 1
- Nadi √ 1
- Suhu √ 1
25 Menimbang berat badan √ 1
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal √ 1
- Memandikan pasien √ 1
- Memasangkan pakaian pasien √ 1
 - Membersihkan rambut √ 1
- Menyisir rambut √ 1
KOMPETENSI
KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI
- Perawatan kuku dan kaki √ 1
- Perawatan mata √ 1
- Perianal Hygiene √ 1
-Oral Hygiene √ 1
27 Asistensi perawatan diri
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres √ 2
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG √ 2
33 Membebaskan jalan nafas
34 Melakukan fisioterapi dada √ 2
35 Melatih batuk efektif √ 2
36 Memberikan terapi oksigen sederhan √ 1
- Nasal canule √ 1
- Simple Masker √ 1
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi √ 1
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil √ 2
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi √ 1
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB √ 1
41 Megobservasi eliminasi √ 1
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter √ 2
43 Merawat kateter √ 1
44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah √ 1
46 Menyiapkan pasien pulang √ 1
47 Memasang infus √ 1
48 Memasang kateter √ 2
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN √ 1
1 Mempelajari pengelolaan alat √ 1
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan √
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

KETERANGAN: Situbondo, 24 Maret 2017

1 : KOMPETEN SEPENUHNYA Ketua Komite Keperawatan
2 : MEMERLUKAN SUPERVISI
3 : TIDAK KOMPETEN

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
NDASI
NDASI
 Lampiran : Permohonan Surat Penugasan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis

Nomor : 004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KEGIATAN

A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan
6 Melakukan discharge planning
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru
2 Mengorientasikan pasien baru
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
4 Mengorientasikan peralatan yang ada
5 Menyiapkan pemasangan infus
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus
8 Melepas infus
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat)
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT
14 Melepas NGT
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
 - Darah vena
- Urine
- Faeses
- Dahak/Sputum
19 Menyiapkan obat-obatan
20 Merapikan dan membersihkan tempat tidur
21 Mengelola pemberian obat-obatan
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman
23 Mengatur posisi berbaring pasien
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
- Tekanan Darah
- Pernafasan
- Nadi
- Suhu
25 Menimbang berat badan
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal
- Memandikan pasien
- Memasangkan pakaian pasien
- Membersihkan rambut
- Menyisir rambut
KEGIATAN

- Perawatan kuku dan kaki

- Perawatan mata
- Perianal Hygiene
-Oral Hygiene
27 Asistensi perawatan diri
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG
33 Membebaskan jalan nafas
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif
36 Memberikan terapi oksigen sederhan
- Nasal canule
- Simple Masker
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB
41 Megobservasi eliminasi
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter
43 Merawat kateter
 44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah
46 Menyiapkan pasien pulang
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

Situbondo, 24 Maret 2017

Ketua Komite Keperawatan

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
 Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis

004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

DO

LAGE)

an pengelolaan
m Situbondo

KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI
 KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI
Situbondo, 24 Maret 2017
Ketua Komite Keperawatan

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
 Lampiran : Permohonan Surat Penugasan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis

Nomor : 004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KEGIATAN

A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan
6 Melakukan discharge planning
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru
2 Mengorientasikan pasien baru
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
4 Mengorientasikan peralatan yang ada
5 Menyiapkan pemasangan infus
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus
8 Melepas infus
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat)
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT
14 Melepas NGT
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
 - Darah vena
- Urine
- Faeses
- Dahak/Sputum
19 Menyiapkan obat-obatan
20 Merapikan dan membersihkan tempat tidur
21 Mengelola pemberian obat-obatan
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman
23 Mengatur posisi berbaring pasien
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
- Tekanan Darah
- Pernafasan
- Nadi
- Suhu
25 Menimbang berat badan
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal
- Memandikan pasien
- Memasangkan pakaian pasien
- Membersihkan rambut
- Menyisir rambut
KEGIATAN

- Perawatan kuku dan kaki

- Perawatan mata
- Perianal Hygiene
-Oral Hygiene
27 Asistensi perawatan diri
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG
33 Membebaskan jalan nafas
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif
36 Memberikan terapi oksigen sederhan
- Nasal canule
- Simple Masker
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB
41 Megobservasi eliminasi
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter
43 Merawat kateter
 44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah
46 Menyiapkan pasien pulang
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

Situbondo, 24 Maret 2017

Ketua Komite Keperawatan

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
 Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis

004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

DO

LAGE)

an pengelolaan
m Situbondo

KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI
 KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI
Situbondo, 24 Maret 2017
Ketua Komite Keperawatan

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
 Lampiran : Permohonan Surat Penugasan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis

Nomor : 004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KEGIATAN

A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan
6 Melakukan discharge planning
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru
2 Mengorientasikan pasien baru
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
4 Mengorientasikan peralatan yang ada
5 Menyiapkan pemasangan infus
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus
8 Melepas infus
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat)
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT
14 Melepas NGT
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
 - Darah vena
- Urine
- Faeses
- Dahak/Sputum
19 Menyiapkan obat-obatan
20 Merapikan dan membersihkan tempat tidur
21 Mengelola pemberian obat-obatan
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman
23 Mengatur posisi berbaring pasien
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
- Tekanan Darah
- Pernafasan
- Nadi
- Suhu
25 Menimbang berat badan
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal
- Memandikan pasien
- Memasangkan pakaian pasien
- Membersihkan rambut
- Menyisir rambut
KEGIATAN

- Perawatan kuku dan kaki

- Perawatan mata
- Perianal Hygiene
-Oral Hygiene
27 Asistensi perawatan diri
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG
33 Membebaskan jalan nafas
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif
36 Memberikan terapi oksigen sederhan
- Nasal canule
- Simple Masker
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB
41 Megobservasi eliminasi
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter
43 Merawat kateter
 44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah
46 Menyiapkan pasien pulang
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

Situbondo, 24 Maret 2017

Ketua Komite Keperawatan

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
 Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis

004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

DO

LAGE)

an pengelolaan
m Situbondo

KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI
 KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI
Situbondo, 24 Maret 2017
Ketua Komite Keperawatan

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
 Lampiran : Permohonan Surat Penugasan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis

Nomor : 004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan
Asuhan Keperawatan PK I di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

URAIAN TUGAS PK I

KEGIATAN

A TUGAS POKOK
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
2 Mengidentifikasi masalah keperawatan pasien
3 Menyusun perencanaan keperawatan pasien
4 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
5 Melaksanakan evaluasi keperawatan
6 Melakukan discharge planning
7 Melaksanakan pendokumantasian seluruh asuhan keperawatan
B URAIAN TUGAS
1 Menerima pasien baru
2 Mengorientasikan pasien baru
3 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
4 Mengorientasikan peralatan yang ada
5 Menyiapkan pemasangan infus
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus
8 Melepas infus
9 Melakukan pendidikan sederhana dalam pengelolaan nutrisi (porsi dan ketaatan diit)
10 Memonitor kebutuhan nutrisi, kemampuan pemasukan makanan, dan nafsu makan
11 Memberikan diit sonde
12 Memberikan nutrisi per oral (cair, lunak, padat)
13 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT
14 Melepas NGT
15 Menyiapkan alat untuk mengganti alat tenun kotor
16 Menyiapkan alat untuk memasang/mengganti balutan
17 Menyiapkan alat untuk mengangkat jahitan
18 Menyiapkan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
 - Darah vena
- Urine
- Faeses
- Dahak/Sputum
19 Menyiapkan obat-obatan
20 Merapikan dan membersihkan tempat tidur
21 Mengelola pemberian obat-obatan
22 Melakukan transportasi pasien dengan aman
23 Mengatur posisi berbaring pasien
24 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
- Tekanan Darah
- Pernafasan
- Nadi
- Suhu
25 Menimbang berat badan
26 Melakukan perawatan kebersihan diri pada pasien risiko minimal
- Memandikan pasien
- Memasangkan pakaian pasien
- Membersihkan rambut
- Menyisir rambut
KEGIATAN

- Perawatan kuku dan kaki

- Perawatan mata
- Perianal Hygiene
-Oral Hygiene
27 Asistensi perawatan diri
28 Memberikan huknah
29 Memberikan kompres
30 Memberikan kirbat es
31 Memberikan pulse oxymetri
32 Merekam EKG
33 Membebaskan jalan nafas
34 Melakukan fisioterapi dada
35 Melatih batuk efektif
36 Memberikan terapi oksigen sederhan
- Nasal canule
- Simple Masker
37 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pembedahan/ persiapan pre operasi
38 Melakukan perawatan luka post operasi kecil
39 Mengenal kondisi gangguan eliminasi
40 Memenuhi kebutuhan BAK dan BAB
41 Megobservasi eliminasi
42 Menyiapkan peralatan pemasangan kateter
43 Merawat kateter
 44 Perawatan pasien terminal
45 Perawatan jenazah
46 Menyiapkan pasien pulang
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
C MELAKUKAN TUGAS TAMBAHAN
1 Mempelajari pengelolaan alat
2 Mempelajari pengelolaan keamanan dan kebersihan lingkungan
3 Mempelajari pengelolaan peserta didik
4 Melakukan pengembangan profesi
5 Melaksanakan prosedur pencegahan infeksi di RS
6 Melakukan bantuan hidup dasar (BHD)
7 Melakukan implementasi mutu berdasarkan:
- Key Performance Indikator RS
- Mutu Pelayanan Keperawatan
- Mutu Satuan Kerja

Situbondo, 24 Maret 2017

Ketua Komite Keperawatan

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025
 Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis

004/KOMPER.KRED/S/K/III/2017

DO

LAGE)

an pengelolaan
m Situbondo

KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI
 KOMPETENSI
DIMINTA REKOMENDASI
Situbondo, 24 Maret 2017
Ketua Komite Keperawatan

(Subandi,S.Kep.,Ners)
NIP. 19730818 200604 1 025