Lampiran

SURAT PENUGASAN KLINIS

Nomor : 1978/KEP/IV.5.AU/A/2022
Tertanggal : 12 Agustus 2022
Tentang : Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Tenaga Keperawatan

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan pada perawat dengan menjalankan prosedur/tindakan
medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya perawat bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggungjawab dan menaati semua
disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :

Nama : Arief Wibowo, A.Md. Kep.
Kualifikasi : Perawat Klinis III (PK III) RR

Kewenangan yang diberikan dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIS III ( PK III )

RUANG RECOVERY ROOM
RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH PONOROGO

Kewenangan
No. KOMPETENSI Berwenang Dengan
Mandiri*) Supervisi
1. Pengkajian sistem tubuh √
2. Pengkajian pasien √
3. Asuhan keperawatan √
4. BCLS/BLS/PPGD √
5. APAR √
6. Cuci tangan √
7. Evakuasi √
8. Etika Batuk √
9. Memberikan inhouse training √
10. Memberikan pelatihan kompetensi perawat √
11. Memberikan bimbingan mahasiswa perawat praktek √
12. Melakukan bimbingan PK I √
13. Melakukan bimbingan PK II √
14. Sebagai konsulen untuk semua kompetensi yang ada di ruangan √
15. Pembahasan kasus komplek dengan profesi lain/konsul √
16. Membantu atau sebagai assesor klinis √
17. Melakukan pengkajian status neurologis √
PROSEDUR
1. Penerimaan pasien rawat inap √
2. Mengantar dan menjemput pasien operasi √
3. Pelaksanaan MAKP (timbang terima, pre dan post conference,
√
ronde, supervisi, PKRS)
4. Proses asuhan keperawatan rawat inap √
5. Transfer pasien sesuai kriterian transfer √
6. Prosedur penundaan pelayanan atau tindakan √
7. Pemulangan pasien rawat inap atas ijin dokter yang merawat √
 8. Prosedur pemulangan pasien atas permintaan sendiri √
9. Penyelesaian proses administrasi pasien pulang √
10. Pemesanan dan perubahan makan pasien √
11. Visite dokter, konsul dokter spesialis, konsul dokter jaga √
12. Prosedur persiapan operasi (kecil, sedang, besar, khusus dan
√
cyto)
13. Perawatan post operasi √
14. Menjaga kebersihan ruangan perawatan √
15. Menjaga kebersihan dan kesiapan alat-alat di ruang keperawatan √
16. Inventarisasi alat-alat kesehatan √
17. Melakukan perhitungan stok farmasi √
18. Melakukan entry data dan biaya perawatan pasien √
19. Koordinasi dengan farmasi terkait inventarisasi emergensi kit √
20. Melakukan teknik dekontaminsi alat sebelum dilakukan √
21. Melakukan teknik penyeterilan alat √
PROSEDUR TEKNIS
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen dan Inhalasi
a. Mengatur posisiberbaring (fowler/semi fowler) √
b. Melatih cara nafas dalam √
c. Memberikan oksigen dengan nasal kanul √
d. Memberikan oksigen dengan simple mask √
e. Memberikan oksigen denga rebreathing mask √
f. Melakukan claping dan vibrasi √
g. Melakukan resusitasi jantung paru √
h. Pemberian nebulizer √
i. Suction melalui mulut dan hidung √
j. Melakukan triple manuver √
k. Pemasangan oroparingeal tube √
l. Suction melalui tracheostomy √
m. Perawatan tracheostomy √
n. Perawatan WSD √
2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a. Pemesanan dan penyiapan menu pasien rawat inap √
b. Membantu pasien makan √
c. Memberikan makan lewat NGT √
d. Memasang NGT √
e. Merawat pasien dengan memakai NGT √
f. Melepas NGT √
g. Bilas lambung √
h. Mengukur dan mendokumentasikan intake-output
√
makanan/minuman
i. Menimbang BB pasien tinggi dan lingkar abdomen √
3. Pemenuhan kebutuhan eliminasi urin
a. Membantu pasien BAK di tempat tidur √
b. Vulva hygiene √
c. Memasang DK dengan penyulit √
d. Memasang kondom kateter √
 e. Memasang DK dengan penyulit √
f. Merawat pasien yang akan dipasang DK √
g. Bladder trainning √
h. Spooling kateter √
4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi BAB
a. Membantu pasien BAB di tempat tidur √
b. Memberikan laksatif suppositoria √
c. Memberikan laksatif oral √
d. Memberikan gliserin lewat anus √
e. Memberikan huknah rendah √
f. Memberikan gliserin lewat colostomy √
g. Memberikan huknah tinggi √
h. Mengeluarkan faeces secara manual √
5. Pemenuhan kebutuhan istirahat tidur dan rasa nyaman
a. Membantu posisi pasien untuk istirahat tidur √
b. Massage pada daerah tubuh yang tertekan √
c. Memobilisasi pasien yang bedrest total setiap 2 jam sekali √
d. Imobilisasi dengan spalk pada pasien dengan fraktur √
e. Menajaga keselamatan pasien ditempat tidur dengan
√
skrining resiko pasien jatuh
f. Memasang restrain √
g. Memberikan posisi pasien √
1. Supine/terlentang √
2. Prone/tengkurap √
3. SIM √
4. Litotomi √
5. Dorsal recumbent √
6. Knee chest √
7. Trendelenburg/anti trendelenberg √
6. Memindahkan pasien/transport pasien
a. Transportasi pasien dengan tempat tidur √
b. Memindahkan pasien antar tempat tidur √
c. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda √
d. Memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur √
e. Melatih gerak aktif √
f. Membimbing gerak aktif √
g. Melatih dan membimbing pasien berjalan tanpa alat bantu √
h. Imobilisasi dengan spalk √
i. Mampu melakukan triple manuver (Headlift, chinelift,
√
jawtrust)
7. Personal hygiene dan integument
a. Memandikan pasien di tempat tidur √
b. Mencuci dan menyisir rambut pasien di tempat tidur √
c. Membantu membersihkan gigi pasien yang bedrest √
d. Membantu mengganti baju pasien yang bedrest √
e. Membantu dan memotivasi pasien dalam rangka
√
pemenuhan ADL pasien
 f. Perawatan mulut √
g. Membersihkan mulut pasien yang tidak sadar √
h. Dekontaminasi pakaian pasien yang keracunan zat kimia √
8. Pemenuhan psiko sosio spiritual
a. Mampu memberikan support psikologis √
b. Mampu melakukan komunikasi terapeutik √
c. Memberikan support spiritual √
d. Konsep caring dalam keperawatan √
e. Pelayanan doa √
f. Membantu pasien dalam beribadah √
g. Pendampingan sakaratul maut √
h. Perawatan jenazah √
9. Penanganan nyeri
a. Melaksanakan assesment nyeri √
b. Mampu melaksanakan tata laksana penanganan nyeri √
10. Penanganan resiko jatuh
a. Melaksanakan assesment resiko jatuh √
b. Mampu melaksanakan tatalaksana resiko jatuh √
11. Mengukut tanda-tanda vital
a. Mengukur suhu badan melalui axila √
b. Mengukur suhu badan melalui anus √
c. Mengukur tekanan darah √
d. Menghitung denyut nadi/jantung √
e. Mampu mendokumentasikan pada form TTV √
f. Mampu memberikan kompres hangat/dingin sesuai dengan
√
indikasi
g. Mampu mengerti arti tanda-tanda vital pasien terhadap
√
kondisi pasien
KOLABORATIF
1. Prosedur pemberian terapi intravena
a. Mampu memasang infus pada orang dewasa tanpa penyulit √
b. Mampu memberikan terapi intravena sesuai advis √
c. Mampu menghitung tetesan infus sesuai kebutuhan √
d. Mampu memberikan tranfusi darah √
e. Mampu mengkaji status dehidrasi √
f. Mampu menghitung balance cairan √
2. Prosedur pemberian obat
a. Mengetahui 5 benar 1 waspada dalam pemberian obat √
b. Mampu memberikan terapi secara peroral √
c. Memberikan obat secara subcutan √
d. Memberikan obat secara intra cutan √
e. Memberikan obat secara intra muskular √
f. Memberikan obat secara intravena √
g. Memberikan obat secara per infus √
h. Memberikan obat lewat kulit √
i. Memberikan obat lewat hidung √
j. Memberikan obat lewat mata √
 k. Memberikan obat lewat telinga √
l. Memberikan obat lewat anus √
m. Melakukan interpretasi skintest √
n. Melakukan mantauk test √
o. Mengencerkan obat injeksi √
p. Persiapan alat vena sectie √
q. Asisten vena sectie √
r. Mampu mendokumentasikan tindakan pengobatan di RM √
3. Prosedur perawatan luka
a. Mampu merawat luka dengan teknik basah dan kering √
b. Mampu melakukan teknik balutan sesuai area √
c. Perawatan luka gangraen √
d. Perawatan luka colostomy √
e. Mampu melakukan perawatan luka bakar grade I (< 20%) √
f. Mampu melakukan perawatan luka bakar grade II (20-
√
40%)
g. Mampu melakukan perawatan luka bakar grade III (>20%) √
4. Mampu pengambilan sample laboratorium, darah, urin, faeces
a. Darah lengkap √
b. Urine √
c. Faeces √
d. Pengambilan darah perifer √
e. Pengambilan darah arteri √
f. Mampu dalam pemeriksaan POCT √
5. Mampu melakukan tindakan ECG √
6. Interpretasi ECG √
7. Mampu melakukan koreksi elektrolit √
8. Mampu memasang neckcolar √
9. Prosedur pengendalian infeksi
a. Hand hygiene √
b. Penanganan sampah infeksius dan non infeksius √
c. Penanganan benda tajam √
d. Penggunaan APD √
e. Melakukan teknik isolasi sesuai kasus dan cara penularan √
10. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan medis
a. Timbang BB √
b. Suction aparatus √
c. Infus pump √
d. Tempat tidur elektrik dan manual √
e. Bed decubitus √
f. Flow meter √
g. Mesin ECG √
h. Nebulizer √
i. Glucotest √
j. Tensimeter √
k. Termometer √
11. Mampu melakukan perawatan dan persiapan alat pada tindakan khusus
 a. Punksi pleura √
b. Punksi ascites √
c. Blas punksi √
d. Lumbal punksi √
e. Pemasangan WSD √
f. Pelepasan WSD √
g. Eksterpasi √
h. Incisi √
12. Mampu mempersiapkan peralatan dan pasien yang dilakukan
√
tindakan khusus
13. Mampu menjadi asisten di tindakan medis tertentu √

Demikian kewenangan klinis keperawatan keperawatan ini ditetapkan denga berorientasi pada
pedoman kompetensi keperawatan Rumah Sakit Muhammadiyah Ponorogo. Kewenangan Klinis
Keperawatan ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurkan sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi keperawatan yang ada.
*) Berwenang mandiri adalah kredensial untuk professional pemeberi asuhan/PPA, minimal ners,
sedangkan level vokasi bersifat tanggungjawab PPA : dibawah supervise.