Nomor : 014/SRKP/IV/2018
Lampiran : 2 Lampiran
Perihal : Rekomendasi Pembuatan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Perawat
Kepada Yth,
Direktur RS UMMI
di
Tempat
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan
nama tersebut di bawah ini :
Untuk diberikan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis ( terlampir ) sebagai Staf
Keperawatan di Rumah Sakit Ummi dengan PK I. Kami mengusulkan agar Direktur RS UMMI dapat
memproses Surat Penugasan Klinis Tersebut
Demikianlah Surat Rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. Wb
Hari : Jumat
Tanggal : 2 Maret
Tahun : 2017
Telah memenuhi syarat diberikan kewenangan klinis (Clinical Previlege) untuk melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan lingkup praktiknya di lingkungan Rumah Sakit Ummi.
Kewenangan Klinis tersebut:
1. Sebagai mana tercantum dalam daftar kewenangan klinis (clinical previlage deliniacion) yang
terlampir sebagai Perawat Pra PK
2. Kewenangan kliniis tersebut berlaku di lingkungan pelayanan Rumah Sakit Ummi dengan
memperhatikan:
Pendidikan, perizinan, kualifikasi personal, dan pengalaman keprofesian.
Masa berlaku STR
Masa berlaku SIKP/SIPP dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
UU No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
Standar Profesi Keperawatan
4. Rekomendasi Kewenangan klinis ini berlaku selama masa surat penugasan klinis dari Direktur
Rumah Sakit Ummi atau sesuai ketentuan lain yang berlaku di Rumah Sakit Ummi.
Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
KOMITE KEPERAWATAN RS UMMI
Jl. Empang II No. 2 Bogor
Rincian kewenangan klinis diberikan kepada Perawat klinik I (PK I) dalam menjalankan Asuhan
Keperawaatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya Perawat Klinik I (PK I ), bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kualifikasi : PK I
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan Asuhan Keperawatan dan tindakan
keperawatan mandiri dan kolaboratif sebagai berikut :
Perawat Klinik I
Catatan :
M : Mandiri
DS : dengan Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri maupun kolaboratif dengan ketentuan dilarang
melakukan asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Ditetapkan di : Bogor
Tanggal : 12 Mei 2018
Ika kartikasariAMK
Ketua Komite Keperawatan