FORM- 1 FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan
:
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk sekelompok
Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

1 KES.PG02.037.01 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan

Dan Elektrolit.
2
KES.PG01.007.01 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan
Kesehatan Yang Sistematis.

3 KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan Rencana Asuhan

Keperawatan.

4 KES.VK01.001.01 Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam

Melaksanakan Tindakan Keperawatan.
5 KES.VK01.002.01
Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam
Keperawatan.

6 KES.VK02.008.01 Mengukur Tanda-Tanda Vital.

7 KES.PG02.056.01 Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan

Keperawatan.

8 Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi

KES.PG02.055.01
Nosokomial.

9 KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan Rencana Asuhan

Keperawatan.
 KES.PG02.050.01 Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat.
10
Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah
KES.PG02.053.01
Secara Aman.
11

Melakukan Perawatan Luka.

KES.PG02.045.01
12

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan
Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh
asesor)

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal