KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI

JL. Empang II NO. 2. BOGOR

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

(“Clinical Privilege”)

Berdasarkan hasil kredensial yang dilakukan pada:

Hari : Senin
Tanggal : 16 Oktober
Tahun : 2017

Dengan ini Ketua Komite Keperawatan RS UMMI menerangkan bahwa :

NO NAMA JENIS KELAMIN LEVEL RUANGAN PENDIDIKAN

KOMPETENSI FORMAL
1 Tika Apriani Amd.Kep Perempuan Perawat Pra PK/ Ranap 4 DIII Keperawatan
PK 0
2 Ns.Muhamad Fadli Laki-laki Perawat Pra PK/ IGD S1 Kep. Ners
S.Kep PK 0
3 Nia Purnamasari Perempuan Perawat Pra PK / Ranap 2 DIII Keperawatan
Amd.Kep PK 0
4 Dina Nurhayati Amd. Perempuan Perawat Pra PK / Ranap 2 DIII Keperawatan
Kep PK 0
5 Indah Ayu Lestari Perempuan Perawat Pra PK / Ranap 2 DIII Keperawatan
Amd. Kep PK 0
6 Kiki Apriani Amd. Perempuan Perawat Pra PK / Ranap 5 DIII Keperawatan
Kep PK 0

Telah memenuhi syarat diberikan kewenangan klinis (Clinical Previlege) untuk melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan lingkup praktiknya di lingkungan Rumah Sakit Ummi.
Kewenangan Klinis tersebut:
1. Sebagai mana tercantum dalam daftar kewenangan klinis (clinical previlage deliniacion) yang
terlampir sebagai Perawat Pra PK/ PK 0
2. Kewenangan kliniis tersebut berlaku di lingkungan pelayanan Rumah Sakit Ummi dengan
memperhatikan:
 Pendidikan, perizinan, kualifikasi personal, dan pengalaman keprofesian.
 Masa berlaku STR
 Masa berlaku SIKP/SIPP dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
 UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
 UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
 UU No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
 UU No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
 Standar Profesi Keperawatan

3. Dalam implementasi kewenagan klinis ini tanggung jawab yang bersangkutan:

 Segi Administrasi bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Ummi.
 Segi Etik dan mutu bertanggung jawab kepada Komite Keperawatan Rumah Sakit Ummi.
4. Rekomendasi Kewenangan klinis ini berlaku selama masa surat penugasan klinis dari Direktur
Rumah Sakit Ummi atau sesuai ketentuan lain yang berlaku di Rumah Sakit Ummi.
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

Ika Kartikasari, AMK Elis Trisnawati Amd. Kep

 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

Lampiran Rekomendasi Kewenangan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada Perawat klinik 0 (PK 0) dalam menjalankan Asuhan
Keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya Perawat Klinik 0 (PK 0), bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat. Dan semua tindakan yang dilakukan dibawah Supervisi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan Asuhan Keperawatan dan
tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif sebagai berikut :

Perawat Klinik 0

A. Melaksanakan Intervensi Keperawatan Secara Mandiri

No. KOMPETENSI Disetujui Ket

M DS
A. Kompetensi Umum
1. Menerima Pasien Baru
a) Menjelaskan Fasilitas yang ada di ruang rawat √
b) Mendengarkan Keluhan Pasien √
c) Memasang Gelang identitas pasien sesuai Akreditasi √
d) Melakukan indentifikasi resiko pasien jatuh √
e) Melakukan Intervensi pencegahan pasien jatuh √
f) Melakukan pengkajian awal < 24 jam √
g) Memfasilitasi pasien untuk beribadah √
2. Melakukan Tehik Steril
a. Mencuci tangan √
b. Prinsip steril dalam melakukan tindakan √
c. Memasang dan Melepas Masker √
d. Memasang dan melepas sarung tangan steril √
3. Memenuhi Kebutuhan Cairan dan Nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan √
sendiri
b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri √
c. Memberikan Nutrisi via NGT √
d. Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien √
e. Melakukan dokumentasian balance cairan √
f. Menimbang Berat Badan √
g. Mengukur Lingkar Lengan √
h. Mengukur Lingkar Perut √
i. Mengukur Tinggi badan √
j. Menolong pasien BAK di tempat tidur √
k. Memasang condom cateter √
l. Menolong pasien BAB di tempat tidur √
4. Memenuhi kebutuhan Kebersihan diri dan lingkungan
a. Menyikat gigi pasien √
b. Membersihkan mulut pasien tidak sadar √
c. Menyisir rambut pasien √
d. Menganti pakaian pasien √
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

e. Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya √

f. Memotong kuku pasien √
g. Menjaga kebersihan lingkungan pasien √
h. Memandikan pasien ditempat tidur √
i. Memfasilitasi mandi di tempat tidur √
j. Melakukan Vulva Hygienen √
5. Mengatur Posisi Pasien
a. Mengatur posisi semi fowler ( ½ duduk) √
b. Mengatur posisi Sym √
c. Mengatur posisi trendenlenburg √
d. Mengatur posisi litotomi √
e. Memiringkan Pasien √
6. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
a. Mengukur suhu badan melalui axial √
b. Mengukur suhu badan melalui anus √
c. Mengukur tekanan darah √
d. Menghitung denyut nadi/ denyut jantung √
e. Menghitung pernafasan √
f. Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form Kurve harian √
7. Memenuhi kebutuhan Rasa Nyaman Pasien
a. Memberikan kompres hangat √
b. Memberi selimut tebal bila pasien kedinginan √
c. Memberikan lingkungan nyaman √
8. Membantu mobilisasi Pasien
a. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan √
sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan √
sebaliknya
c. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda √
d. Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan √
sebaliknya
e. Memiringkan pasien √
f. Mengantar pasien pindah ke ruangan lain √
g. Mengantar pasien pindah/rujuk ke rumah sakit lain √
h. Menghantar pasien ke kamar operasi √
i. Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU √
9. Menyiapkan pasien pulang
a. Membuat pendokumentasian dengan baik dan benar √
b. Membuat discharge planning pada pasien kelolaan √
c. Kolaborasi dengan DPJP √
d. Mengikuti dokter Visite √

10. Melakukan pengambilan sample laboratorium

a. Mengambil sample darah vena √
b. Mengambil sample darah perifer √
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine √
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces √
11 Menyiapkan pasien kondisi terminal √
a. Merawat pasien yang akan meninggal √
b. Merawat pasien yang sudah meninggal √
c. Membersihkan mulut pasien tidak sadar √
12. Melakukan Asuhan keperawatan pada pasien pre dan Post Operasi
a. Melakukan persiapan pasien pre operasi √
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

b. Mengantar pasien ke ruang OK √

c. Menjemput pasien Post Operasi √
d. Mengobservasi keadaan pasien post operasi √
13. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
a. Menjelaskan tujuan √
b. Memberi kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya √
c. Melakukan terminasi √

B. Kompetensi Khusus dan Kolaborasi

1 Memenuhi Kebutuhan Dasar Kolaborasi

a. Mengajarkan cara mengeluarkan sputum √
b. Memfasilitasi kebutuhan oksigen dengan menggunakan kanul
nasal √
c. Memfasilitasi pemberian obat bronchodilator melalui masker √
sederhana ( memberi inhalasi) √
d. Memfasilitasi pemberian oksigen dengan rebriting mask √
e. Memfasilitasi pemberian oksigen dengan non-rebriting mask √
f. Mengajarkan nafas dalam √
g. Mengajar batuk efektif
2. Memberikan bantuan hidup Dasar (Kolaborasi)
a. Melakukan Resusitasi jantung Paru (RJP) √
b. Memasang OPA
c. Melepas OPA
3. Pemberian Therapi Intravena, Oral, Cairan dan Nutrisi (Kolaborasi)
a. Melakukan pemasangan infus √
b. Melakukan aff infus √
c. Menghitung tetesan infus √
d. Mengganti cairan infus √
e. Melakukan aff cateter √
f. Melakukan aff NGT √
g. Memasang Infus pump √
h. Memberikan terapi obat oral √
i. Memberikan terapi obat IV langsung √
j. Memberikan terapi obat oral IV tidak langsung √
k. Memberikan terapi obat Per IM √
l. Memberikan terapi obat SC √
m. Memberikan terapi obat IC √
n. Memberikan terapi obat Sublingual √
o. Memberikan terapi obat tetes √
p. Memberikan terapi obat Suppositoria √
q. Memberikan terapi obat Melalui kulit/topical √

4. Melakukan perawatan luka

a. Melakukan perawatan luka kecil √
b. Melakukan perawatan luka sedang √

Catatan :

M : Mandiri
DS : dengan Supervisi
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri maupun kolaboratif dengan ketentuan
dilarang melakukan asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan diluar rincian kewenangan klinis
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 30 Oktober 2017

Ika kartikasari AMK

Ketua Komite Keperawatan
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

(“Clinical Privilege”)

Berdasarkan hasil kredensial yang dilakukan pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 19 Desember
Tahun : 2017

Dengan ini Ketua Komite Keperawatan RS UMMImenerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Mardalina Amd. Kep

Jenis Kelamin : Perempuan
Level Kompetensi : Perawat Pra PK ( PK 0 )
Bagian/Ruang : Perina 1
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan

Telah memenuhi syarat diberikan kewenangan klinis (Clinical Previlege) untuk melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan lingkup praktiknya di lingkungan Rumah Sakit Ummi.
Kewenangan Klinis tersebut:
1. Sebagai mana tercantum dalam daftar kewenangan klinis (clinical previlage deliniacion) yang
terlampir sebagai Perawat Pra PK ( PK 0 )

2. Kewenangan kliniis tersebut berlaku di lingkungan pelayanan Rumah Sakit Ummi dengan
memperhatikan:
 Pendidikan, perizinan, kualifikasi personal, dan pengalaman keprofesian.
 Masa berlaku STR
 Masa berlaku SIKP/SIPP dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
 UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
 UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
 UU No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
 UU No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
 Standar Profesi Keperawatan

3. Dalam implementasi kewenagan klinis ini tanggung jawab yang bersangkutan:

 Segi Administrasi bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Ummi.
 Segi Etik dan mutu bertanggung jawab kepada Komite Keperawatan Rumah Sakit Ummi.

4. Rekomendasi Kewenangan klinis ini berlaku selama masa surat penugasan klinis dari Direktur
Rumah Sakit Ummi atau sesuai ketentuan lain yang berlaku di Rumah Sakit Ummi.

Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

Ika Kartikasari, AMK Elis Trisnawati Amd. Kep

 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada Perawat klinik Pra PK (PK 0) dalam menjalankan
Asuhan Keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien agar supaya Perawat Klinik 0 (PK 0), bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat. Dan semua tindakan yang dilakukan dibawah Supervisi

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : Mardalina Amd. Kep

Kualifikasi : PK 0

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan Asuhan Keperawatan dan
tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif sebagai berikut :

Perawat Klinik 0

A. Melaksanakan Intervensi Keperawatan Secara Mandiri

No. KOMPETENSI Disetujui Ket

M DS
A. Kompetensi Umum
1. Menerima Pasien Baru
a. Menjelaskan Fasilitas yang ada di ruang rawat √
b. Mendengarkan Keluhan Pasien √
c. Memasang Gelang identitas pasien sesuai Akreditasi √
d. Melakukan indentifikasi resiko pasien jatuh √
e. Melakukan Intervensi pencegahan pasien jatuh √
f. Melakukan pengkajian awal < 24 jam √
g. Memfasilitasi pasien untuk beribadah √
2. Melakukan Tehik Steril
a. Mencuci tangan √
b. Prinsip steril dalam melakukan tindakan √
c. Memasang dan Melepas Masker √
d. Memasang dan melepas sarung tangan steril √
3. Memenuhi Kebutuhan Cairan dan Nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan √
sendiri
b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri √
c. Memberikan Nutrisi via NGT √
d. Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien √
e. Melakukan dokumentasian balance cairan √
f. Menimbang Berat Badan √
g. Mengukur Lingkar Lengan √
h. Mengukur Lingkar Perut √
i. Mengukur Tinggi badan √
j. Menolong pasien BAK di tempat tidur √
k. Memasang condom cateter √
l. Menolong pasien BAB di tempat tidur √
4. Memenuhi kebutuhan Kebersihan diri dan lingkungan
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

a. Menyikat gigi pasien √

b. Membersihkan mulut pasien tidak sadar √
c. Menyisir rambut pasien √
d. Menganti pakaian pasien √
e. Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya √
f. Memotong kuku pasien √
g. Menjaga kebersihan lingkungan pasien √
h. Memandikan pasien ditempat tidur √
i. Memfasilitasi mandi di tempat tidur √
j. Melakukan Vulva Hygienen √
5. Mengatur Posisi Pasien
a. Mengatur posisi semi fowler ( ½ duduk) √
b. Mengatur posisi Sym √
c. Mengatur posisi trendenlenburg √
d. Mengatur posisi litotomi √
e. Memiringkan Pasien √
6. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
a. Mengukur suhu badan melalui axial √
b. Mengukur suhu badan melalui anus √
c. Mengukur tekanan darah √
d. Menghitung denyut nadi/ denyut jantung √
e. Menghitung pernafasan √
f. Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form Kurve harian √
7. Memenuhi kebutuhan Rasa Nyaman Pasien
a. Memberikan kompres hangat √
b. Memberi selimut tebal bila pasien kedinginan √
c. Memberikan lingkungan nyaman √
8. Membantu mobilisasi Pasien
a. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan √
sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan √
sebaliknya
c. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda √
d. Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan √
sebaliknya
e. Memiringkan pasien √
f. Mengantar pasien pindah ke ruangan lain √
g. Mengantar pasien pindah/rujuk ke rumah sakit lain √
h. Menghantar pasien ke kamar operasi √
i. Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU √
9. Menyiapkan pasien pulang
a. Membuat pendokumentasian dengan baik dan benar √
b. Membuat discharge planning pada pasien kelolaan √
c. Kolaborasi dengan DPJP √
d. Mengikuti dokter Visite √

10. Melakukan pengambilan sample laboratorium

a. Mengambil sample darah vena √
b. Mengambil sample darah perifer √
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine √
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces √
11 Menyiapkan pasien kondisi terminal √
a. Merawat pasien yang akan meninggal √
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

b. Merawat pasien yang sudah meninggal √

c. Membersihkan mulut pasien tidak sadar √
12. Melakukan Asuhan keperawatan pada pasien pre dan Post Operasi
a. Melakukan persiapan pasien pre operasi √
b. Mengantar pasien ke ruang OK √
c. Menjemput pasien Post Operasi √
d. Mengobservasi keadaan pasien post operasi √
13. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
a. Menjelaskan tujuan √
b. Memberi kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya √
c. Melakukan terminasi √

B. Kompetensi Khusus dan Kolaborasi

1 Memenuhi Kebutuhan Dasar Kolaborasi

a. Mengajarkan cara mengeluarkan sputum √
b. Memfasilitasi kebutuhan oksigen dengan menggunakan kanul
nasal √
c. Memfasilitasi pemberian obat bronchodilator melalui masker √
sederhana ( memberi inhalasi) √
d. Memfasilitasi pemberian oksigen dengan rebriting mask √
e. Memfasilitasi pemberian oksigen dengan non-rebriting mask √
f. Mengajarkan nafas dalam √
g. Mengajar batuk efektif
2. Memberikan bantuan hidup Dasar (Kolaborasi)
a. Melakukan Resusitasi jantung Paru (RJP) √
b. Memasang OPA
c. Melepas OPA
3. Pemberian Therapi Intravena, Oral, Cairan dan Nutrisi (Kolaborasi)
a. Melakukan pemasangan infus √
b. Melakukan aff infus √
c. Menghitung tetesan infus √
d. Mengganti cairan infus √
e. Melakukan aff cateter √
f. Melakukan aff NGT √
g. Memasang Infus pump √
h. Memberikan terapi obat oral √
i. Memberikan terapi obat IV langsung √
j. Memberikan terapi obat oral IV tidak langsung √
k. Memberikan terapi obat Per IM √
l. Memberikan terapi obat SC √
m. Memberikan terapi obat IC √
n. Memberikan terapi obat Sublingual √
o. Memberikan terapi obat tetes √
p. Memberikan terapi obat Suppositoria √
q. Memberikan terapi obat Melalui kulit/topical √

4. Melakukan perawatan luka

a. Melakukan perawatan luka kecil √
b. Melakukan perawatan luka sedang √
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

Catatan :

M : Mandiri
DS : dengan Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri maupun kolaboratif dengan ketentuan
dilarang melakukan asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan diluar rincian kewenangan klinis
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 28 Desember 2017

Ika kartikasari AMK

Ketua Komite Keperawatan
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

(“Clinical Privilege”)

Berdasarkan hasil kredensial yang dilakukan pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 3 Januari
Tahun : 2018

Dengan ini Ketua Komite Keperawatan RS UMMImenerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Ns.Tri Lestari S. Kep
Jenis Kelamin : Perempuan
Level Kompetensi : Perawat Pra PK ( PK 0 )
Bagian/Ruang : Ranap 4
Pendidikan Formal : S1 Keperawatan . Ners

Telah memenuhi syarat diberikan kewenangan klinis (Clinical Previlege) untuk melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan lingkup praktiknya di lingkungan Rumah Sakit Ummi.
Kewenangan Klinis tersebut:
1. Sebagai mana tercantum dalam daftar kewenangan klinis (clinical previlage deliniacion) yang
terlampir sebagai Perawat Pra PK

2. Kewenangan kliniis tersebut berlaku di lingkungan pelayanan Rumah Sakit Ummi dengan
memperhatikan:
 Pendidikan, perizinan, kualifikasi personal, dan pengalaman keprofesian.
 Masa berlaku STR
 Masa berlaku SIKP/SIPP dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
 UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
 UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
 UU No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
 UU No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
 Standar Profesi Keperawatan

3. Dalam implementasi kewenagan klinis ini tanggung jawab yang bersangkutan:

 Segi Administrasi bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Ummi.
 Segi Etik dan mutu bertanggung jawab kepada Komite Keperawatan Rumah Sakit Ummi.

4. Rekomendasi Kewenangan klinis ini berlaku selama masa surat penugasan klinis dari Direktur
Rumah Sakit Ummi atau sesuai ketentuan lain yang berlaku di Rumah Sakit Ummi.

Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

Ika Kartikasari, AMK Elis Trisnawati Amd. Kep

 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada Perawat klinik Pra PK (PK 0) dalam menjalankan
Asuhan Keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien agar supaya Perawat Klinik 0 (PK 0), bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat. Dan semua tindakan yang dilakukan dibawah Supervisi

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : Ns. Tri Lestari S.Kep

Kualifikasi : PK 0

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan Asuhan Keperawatan dan
tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif sebagai berikut :

Perawat Klinik 0

A. Melaksanakan Intervensi Keperawatan Secara Mandiri

No. KOMPETENSI Disetujui Ket

M DS
A. Kompetensi Umum
1. Menerima Pasien Baru
a. Menjelaskan Fasilitas yang ada di ruang rawat √
b. Mendengarkan Keluhan Pasien √
c. Memasang Gelang identitas pasien sesuai Akreditasi √
d. Melakukan indentifikasi resiko pasien jatuh √
e. Melakukan Intervensi pencegahan pasien jatuh √
f. Melakukan pengkajian awal < 24 jam √
g. Memfasilitasi pasien untuk beribadah √
2. Melakukan Tehik Steril
a. Mencuci tangan √
b. Prinsip steril dalam melakukan tindakan √
c. Memasang dan Melepas Masker √
d. Memasang dan melepas sarung tangan steril √
3. Memenuhi Kebutuhan Cairan dan Nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan √
sendiri
b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri √
c. Memberikan Nutrisi via NGT √
d. Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien √
e. Melakukan dokumentasian balance cairan √
f. Menimbang Berat Badan √
g. Mengukur Lingkar Lengan √
h. Mengukur Lingkar Perut √
i. Mengukur Tinggi badan √
j. Menolong pasien BAK di tempat tidur √
k. Memasang condom cateter √
l. Menolong pasien BAB di tempat tidur √
4. Memenuhi kebutuhan Kebersihan diri dan lingkungan
a. Menyikat gigi pasien √
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

b. Membersihkan mulut pasien tidak sadar √

c. Menyisir rambut pasien √
d. Menganti pakaian pasien √
e. Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya √
f. Memotong kuku pasien √
g. Menjaga kebersihan lingkungan pasien √
h. Memandikan pasien ditempat tidur √
i. Memfasilitasi mandi di tempat tidur √
j. Melakukan Vulva Hygienen √
5. Mengatur Posisi Pasien
a. Mengatur posisi semi fowler ( ½ duduk) √
b. Mengatur posisi Sym √
c. Mengatur posisi trendenlenburg √
d. Mengatur posisi litotomi √
e. Memiringkan Pasien √
6. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
a. Mengukur suhu badan melalui axial √
b. Mengukur suhu badan melalui anus √
c. Mengukur tekanan darah √
d. Menghitung denyut nadi/ denyut jantung √
e. Menghitung pernafasan √
f. Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form Kurve harian √
7. Memenuhi kebutuhan Rasa Nyaman Pasien
a. Memberikan kompres hangat √
b. Memberi selimut tebal bila pasien kedinginan √
c. Memberikan lingkungan nyaman √
8. Membantu mobilisasi Pasien
a. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan √
sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan √
sebaliknya
c. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda √
d. Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan √
sebaliknya
e. Memiringkan pasien √
f. Mengantar pasien pindah ke ruangan lain √
g. Mengantar pasien pindah/rujuk ke rumah sakit lain √
h. Menghantar pasien ke kamar operasi √
i. Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU √
9. Menyiapkan pasien pulang
a. Membuat pendokumentasian dengan baik dan benar √
b. Membuat discharge planning pada pasien kelolaan √
c. Kolaborasi dengan DPJP √
d. Mengikuti dokter Visite √

10. Melakukan pengambilan sample laboratorium

a. Mengambil sample darah vena √
b. Mengambil sample darah perifer √
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine √
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces √
11 Menyiapkan pasien kondisi terminal √
a. Merawat pasien yang akan meninggal √
b. Merawat pasien yang sudah meninggal √
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

c. Membersihkan mulut pasien tidak sadar √

12. Melakukan Asuhan keperawatan pada pasien pre dan Post Operasi
a. Melakukan persiapan pasien pre operasi √
b. Mengantar pasien ke ruang OK √
c. Menjemput pasien Post Operasi √
d. Mengobservasi keadaan pasien post operasi √
13. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
a. Menjelaskan tujuan √
b. Memberi kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya √
c. Melakukan terminasi √

B. Kompetensi Khusus dan Kolaborasi

1 Memenuhi Kebutuhan Dasar Kolaborasi

a. Mengajarkan cara mengeluarkan sputum √
b. Memfasilitasi kebutuhan oksigen dengan menggunakan kanul
nasal √
c. Memfasilitasi pemberian obat bronchodilator melalui masker √
sederhana ( memberi inhalasi) √
d. Memfasilitasi pemberian oksigen dengan rebriting mask √
e. Memfasilitasi pemberian oksigen dengan non-rebriting mask √
f. Mengajarkan nafas dalam √
g. Mengajar batuk efektif
2. Memberikan bantuan hidup Dasar (Kolaborasi)
a. Melakukan Resusitasi jantung Paru (RJP) √
b. Memasang OPA
c. Melepas OPA
3. Pemberian Therapi Intravena, Oral, Cairan dan Nutrisi (Kolaborasi)
a. Melakukan pemasangan infus √
b. Melakukan aff infus √
c. Menghitung tetesan infus √
d. Mengganti cairan infus √
e. Melakukan aff cateter √
f. Melakukan aff NGT √
g. Memasang Infus pump √
h. Memberikan terapi obat oral √
i. Memberikan terapi obat IV langsung √
j. Memberikan terapi obat oral IV tidak langsung √
k. Memberikan terapi obat Per IM √
l. Memberikan terapi obat SC √
m. Memberikan terapi obat IC √
n. Memberikan terapi obat Sublingual √
o. Memberikan terapi obat tetes √
p. Memberikan terapi obat Suppositoria √
q. Memberikan terapi obat Melalui kulit/topical √

4. Melakukan perawatan luka

a. Melakukan perawatan luka kecil √
b. Melakukan perawatan luka sedang √
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

Catatan :

M : Mandiri
DS : dengan Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri maupun kolaboratif dengan ketentuan
dilarang melakukan asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan diluar rincian kewenangan klinis
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 8 Januari 2018

Ika kartikasari AMK

Ketua Komite Keperawatan
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

(“Clinical Privilege”)

Berdasarkan hasil kredensial yang dilakukan pada:

Hari : Jumat
Tanggal : 2 Maret
Tahun : 2017

Dengan ini Ketua Komite Keperawatan RS UMMI menerangkan bahwa :

NO NAMA JENIS LEVEL RUANGAN PENDIDIKAN

KELAMIN KOMPETENSI FORMAL
1 Ai Lina Hasanah Perempuan Perawat Pra PK/ Perina 1 DIII
Amd.Kep PK 0 Keperawatan
2 Siti Sarah Amd.Kep Perempuan Perawat Pra PK / Perina 1 DIII
PK 0 Keperawatan

Telah memenuhi syarat diberikan kewenangan klinis (Clinical Previlege) untuk melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan lingkup praktiknya di lingkungan Rumah Sakit Ummi.
Kewenangan Klinis tersebut:
1. Sebagai mana tercantum dalam daftar kewenangan klinis (clinical previlage deliniacion) yang
terlampir sebagai Perawat Pra PK

2. Kewenangan kliniis tersebut berlaku di lingkungan pelayanan Rumah Sakit Ummi dengan
memperhatikan:
 Pendidikan, perizinan, kualifikasi personal, dan pengalaman keprofesian.
 Masa berlaku STR
 Masa berlaku SIKP/SIPP dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
 UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
 UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
 UU No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
 UU No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
 Standar Profesi Keperawatan

3. Dalam implementasi kewenagan klinis ini tanggung jawab yang bersangkutan:

 Segi Administrasi bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Ummi.
 Segi Etik dan mutu bertanggung jawab kepada Komite Keperawatan Rumah Sakit Ummi.

4. Rekomendasi Kewenangan klinis ini berlaku selama masa surat penugasan klinis dari Direktur
Rumah Sakit Ummi atau sesuai ketentuan lain yang berlaku di Rumah Sakit Ummi.

Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

Ika Kartikasari, AMK Elis Trisnawati Amd. Kep

 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

Lampiran Rekomendasi Kewenangan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada Perawat klinik 0 (PK 0) dalam menjalankan Asuhan
Keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya Perawat Klinik 0 (PK 0), bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat. Dan semua tindakan yang dilakukan dibawah Supervisi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan Asuhan Keperawatan dan
tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif sebagai berikut :

Perawat Klinik 0

A. Melaksanakan Intervensi Keperawatan Secara Mandiri

No. KOMPETENSI Disetujui Ket

M DS
A. Kompetensi Umum
1. Menerima Pasien Baru
a. Menjelaskan Fasilitas yang ada di ruang rawat √
b. Mendengarkan Keluhan Pasien √
c. Memasang Gelang identitas pasien sesuai Akreditasi √
d. Melakukan indentifikasi resiko pasien jatuh √
e. Melakukan Intervensi pencegahan pasien jatuh √
f. Melakukan pengkajian awal < 24 jam √
g. Memfasilitasi pasien untuk beribadah √
2. Melakukan Tehik Steril
a. Mencuci tangan √
b. Prinsip steril dalam melakukan tindakan √
c. Memasang dan Melepas Masker √
d. Memasang dan melepas sarung tangan steril √
3. Memenuhi Kebutuhan Cairan dan Nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan √
sendiri
b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri √
c. Memberikan Nutrisi via NGT √
d. Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien √
e. Melakukan dokumentasian balance cairan √
f. Menimbang Berat Badan √
g. Mengukur Lingkar Lengan √
h. Mengukur Lingkar Perut √
i. Mengukur Tinggi badan √
j. Menolong pasien BAK di tempat tidur √
k. Memasang condom cateter √
l. Menolong pasien BAB di tempat tidur √
4. Memenuhi kebutuhan Kebersihan diri dan lingkungan
a. Menyikat gigi pasien √
b. Membersihkan mulut pasien tidak sadar √
c. Menyisir rambut pasien √
d. Menganti pakaian pasien √
e. Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya √
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

f. Memotong kuku pasien √

g. Menjaga kebersihan lingkungan pasien √
h. Memandikan pasien ditempat tidur √
i. Memfasilitasi mandi di tempat tidur √
j. Melakukan Vulva Hygienen √
5. Mengatur Posisi Pasien
a. Mengatur posisi semi fowler ( ½ duduk) √
b. Mengatur posisi Sym √
c. Mengatur posisi trendenlenburg √
d. Mengatur posisi litotomi √
e. Memiringkan Pasien √
6. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
a. Mengukur suhu badan melalui axial √
b. Mengukur suhu badan melalui anus √
c. Mengukur tekanan darah √
d. Menghitung denyut nadi/ denyut jantung √
e. Menghitung pernafasan √
f. Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form Kurve harian √
7. Memenuhi kebutuhan Rasa Nyaman Pasien
a. Memberikan kompres hangat √
b. Memberi selimut tebal bila pasien kedinginan √
c. Memberikan lingkungan nyaman √
8. Membantu mobilisasi Pasien
a. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan √
sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan √
sebaliknya
c. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda √
d. Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan √
sebaliknya
e. Memiringkan pasien √
f. Mengantar pasien pindah ke ruangan lain √
g. Mengantar pasien pindah/rujuk ke rumah sakit lain √
h. Menghantar pasien ke kamar operasi √
i. Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU √
9. Menyiapkan pasien pulang
a. Membuat pendokumentasian dengan baik dan benar √
b. Membuat discharge planning pada pasien kelolaan √
c. Kolaborasi dengan DPJP √
d. Mengikuti dokter Visite √

10. Melakukan pengambilan sample laboratorium

a. Mengambil sample darah vena √
b. Mengambil sample darah perifer √
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine √
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces √
11 Menyiapkan pasien kondisi terminal √
a. Merawat pasien yang akan meninggal √
b. Merawat pasien yang sudah meninggal √
c. Membersihkan mulut pasien tidak sadar √
12. Melakukan Asuhan keperawatan pada pasien pre dan Post Operasi
a. Melakukan persiapan pasien pre operasi √
b. Mengantar pasien ke ruang OK √
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

c. Menjemput pasien Post Operasi √

d. Mengobservasi keadaan pasien post operasi √
13. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
a. Menjelaskan tujuan √
b. Memberi kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya √
c. Melakukan terminasi √

B. Kompetensi Khusus dan Kolaborasi

1 Memenuhi Kebutuhan Dasar Kolaborasi

a. Mengajarkan cara mengeluarkan sputum √
b. Memfasilitasi kebutuhan oksigen dengan menggunakan kanul
nasal √
c. Memfasilitasi pemberian obat bronchodilator melalui masker √
sederhana ( memberi inhalasi) √
d. Memfasilitasi pemberian oksigen dengan rebriting mask √
e. Memfasilitasi pemberian oksigen dengan non-rebriting mask √
f. Mengajarkan nafas dalam √
g. Mengajar batuk efektif
2. Memberikan bantuan hidup Dasar (Kolaborasi)
a. Melakukan Resusitasi jantung Paru (RJP) √
b. Memasang OPA
c. Melepas OPA
3. Pemberian Therapi Intravena, Oral, Cairan dan Nutrisi (Kolaborasi)
a. Melakukan pemasangan infus √
b. Melakukan aff infus √
c. Menghitung tetesan infus √
d. Mengganti cairan infus √
e. Melakukan aff cateter √
f. Melakukan aff NGT √
g. Memasang Infus pump √
h. Memberikan terapi obat oral √
i. Memberikan terapi obat IV langsung √
j. Memberikan terapi obat oral IV tidak langsung √
k. Memberikan terapi obat Per IM √
l. Memberikan terapi obat SC √
m. Memberikan terapi obat IC √
n. Memberikan terapi obat Sublingual √
o. Memberikan terapi obat tetes √
p. Memberikan terapi obat Suppositoria √
q. Memberikan terapi obat Melalui kulit/topical √

4. Melakukan perawatan luka

a. Melakukan perawatan luka kecil √
b. Melakukan perawatan luka sedang √

Catatan :

M : Mandiri
DS : dengan Supervisi
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri maupun kolaboratif dengan ketentuan
dilarang melakukan asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan diluar rincian kewenangan klinis
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 9 Maret 2018

Ika kartikasari AMK

Ketua Komite Keperawatan
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

(“Clinical Privilege”)

Berdasarkan hasil kredensial yang dilakukan pada:

Hari : Jumat
Tanggal : 2 Maret
Tahun : 2017

Dengan ini Ketua Komite Keperawatan RS UMMI menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Shinta Handayani Amd. Kep
Jenis Kelamin : Perempuan
Level Kompetensi : Perawat PK I
Bagian/Ruang : Ranap 2
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan

Telah memenuhi syarat diberikan kewenangan klinis (Clinical Previlege) untuk melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan lingkup praktiknya di lingkungan Rumah Sakit Ummi.
Kewenangan Klinis tersebut:
1. Sebagai mana tercantum dalam daftar kewenangan klinis (clinical previlage deliniacion) yang
terlampir sebagai Perawat Pra PK

2. Kewenangan kliniis tersebut berlaku di lingkungan pelayanan Rumah Sakit Ummi dengan
memperhatikan:
 Pendidikan, perizinan, kualifikasi personal, dan pengalaman keprofesian.
 Masa berlaku STR
 Masa berlaku SIKP/SIPP dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
 UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
 UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
 UU No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
 UU No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
 Standar Profesi Keperawatan

3. Dalam implementasi kewenagan klinis ini tanggung jawab yang bersangkutan:

 Segi Administrasi bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Ummi.
 Segi Etik dan mutu bertanggung jawab kepada Komite Keperawatan Rumah Sakit Ummi.

4. Rekomendasi Kewenangan klinis ini berlaku selama masa surat penugasan klinis dari Direktur
Rumah Sakit Ummi atau sesuai ketentuan lain yang berlaku di Rumah Sakit Ummi.

Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

Ika Kartikasari, AMK Elis Trisnawati Amd. Kep

 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada Perawat klinik I (PK I) dalam menjalankan Asuhan
Keperawaatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya Perawat Klinik I (PK I ), bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : Shinta Handayani, Amd.Kep

Kualifikasi : PK I

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan Asuhan Keperawatan dan
tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif sebagai berikut :

Perawat Klinik I

A. Melaksanakan Intervensi Keperawatan Secara Mandiri

No. KOMPETENSI Disetujui Ket

M DS
A. Kompetensi Umum
1. Menerima Pasien Baru
a. Menjelaskan Fasilitas yang ada di ruang rawat √
b. Mendengarkan Keluhan Pasien √
c. Memasang Gelang identitas pasien sesuai Akreditasi √
d. Melakukan indentifikasi resiko pasien jatuh √
e. Melakukan Intervensi pencegahan pasien jatuh √
f. Melakukan pengkajian awal < 24 jam √
g. Memfasilitasi pasien untuk beribadah √
2. Melakukan Tehik Steril
a. Mencuci tangan √
b. Prinsip steril dalam melakukan tindakan √
c. Memasang dan Melepas Masker √
d. Memasang dan melepas sarung tangan steril √
3. Memenuhi Kebutuhan Cairan dan Nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan √
sendiri
b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri √
c. Memberikan Nutrisi via NGT √
d. Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien √
e. Melakukan dokumentasian balance cairan √
f. Menimbang Berat Badan √
g. Mengukur Lingkar Lengan √
h. Mengukur Lingkar Perut √
i. Mengukur Tinggi badan √
j. Menolong pasien BAK di tempat tidur √
k. Memasang condom cateter √
l. Menolong pasien BAB di tempat tidur √
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

4. Memenuhi kebutuhan Kebersihan diri dan lingkungan

a. Menyikat gigi pasien √
b. Membersihkan mulut pasien tidak sadar √
c. Menyisir rambut pasien √
d. Menganti pakaian pasien √
e. Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya √
f. Memotong kuku pasien √
g. Menjaga kebersihan lingkungan pasien √
h. Memandikan pasien ditempat tidur √
i. Memfasilitasi mandi di tempat tidur √
j. Melakukan Vulva Hygienen √
5. Mengatur Posisi Pasien
a. Mengatur posisi semi fowler ( ½ duduk) √
b. Mengatur posisi Sym √
c. Mengatur posisi trendenlenburg √
d. Mengatur posisi litotomi √
e. Memiringkan Pasien √
6. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
a. Mengukur suhu badan melalui axial √
b. Mengukur suhu badan melalui anus √
c. Mengukur tekanan darah √
d. Menghitung denyut nadi/ denyut jantung √
e. Menghitung pernafasan √
f. Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form Kurve harian √
7. Memenuhi kebutuhan Rasa Nyaman Pasien
a. Memberikan kompres hangat √
b. Memberi selimut tebal bila pasien kedinginan √
c. Memberikan lingkungan nyaman √
8. Membantu mobilisasi Pasien
a. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan √
sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan √
sebaliknya
c. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda √
d. Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan √
sebaliknya
e. Memiringkan pasien √
f. Mengantar pasien pindah ke ruangan lain √
g. Mengantar pasien pindah/rujuk ke rumah sakit lain √
h. Menghantar pasien ke kamar operasi √
i. Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU √
9. Menyiapkan pasien pulang
a. Membuat pendokumentasian dengan baik dan benar √
b. Membuat discharge planning pada pasien kelolaan √
c. Kolaborasi dengan DPJP √
d. Mengikuti dokter Visite √

10. Melakukan pengambilan sample laboratorium

a. Mengambil sample darah vena √
b. Mengambil sample darah perifer √
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine √
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces √
11 Menyiapkan pasien kondisi terminal √
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

a. Merawat pasien yang akan meninggal √

b. Merawat pasien yang sudah meninggal √
c. Membersihkan mulut pasien tidak sadar √
12. Melakukan Asuhan keperawatan pada pasien pre dan Post Operasi
a. Melakukan persiapan pasien pre operasi √
b. Mengantar pasien ke ruang OK √
c. Menjemput pasien Post Operasi √
d. Mengobservasi keadaan pasien post operasi √
13. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
a. Menjelaskan tujuan √
b. Memberi kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya √
c. Melakukan terminasi √

B. Kompetensi Khusus dan Kolaborasi

1 Memenuhi Kebutuhan Dasar Kolaborasi

a. Mengajarkan cara mengeluarkan sputum √
b. Memfasilitasi kebutuhan oksigen dengan menggunakan kanul √
nasal
c. Memfasilitasi pemberian obat bronchodilator melalui masker √
sederhana ( memberi inhalasi) √
d. Memfasilitasi pemberian oksigen dengan rebriting mask √
e. Memfasilitasi pemberian oksigen dengan non-rebriting mask √
f. Mengajarkan nafas dalam √
g. Mengajar batuk efektif √
2. Memberikan bantuan hidup Dasar (Kolaborasi)
a. Melakukan Resusitasi jantung Paru (RJP) √
b. Memasang OPA √
c. Melepas OPA √
3. Pemberian Therapi Intravena, Oral, Cairan dan Nutrisi (Kolaborasi)
a. Melakukan pemasangan infus √
b. Melakukan aff infus √
c. Menghitung tetesan infus √
d. Mengganti cairan infus √
e. Melakukan aff cateter √
f. Melakukan aff NGT √
g. Memasang Infus pump √
h. Memberikan terapi obat oral √
i. Memberikan terapi obat IV langsung √
j. Memberikan terapi obat oral IV tidak langsung √
k. Memberikan terapi obat Per IM √
l. Memberikan terapi obat SC √
m. Memberikan terapi obat IC √
n. Memberikan terapi obat Sublingual √
o. Memberikan terapi obat tetes √
p. Memberikan terapi obat Suppositoria √
q. Memberikan terapi obat Melalui kulit/topical √
4. Melakukan perawatan luka
a. Melakukan perawatan luka kecil √
b. Melakukan perawatan luka sedang √
c. Melakukan Perawatan Luka besar √
 KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMMI
JL. Empang II NO. 2. BOGOR

Catatan :

M : Mandiri
DS : dengan Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri maupun kolaboratif dengan ketentuan
dilarang melakukan asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan diluar rincian kewenangan klinis
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : Bogor
tanggal : 9 Maret 2018

Ika kartikasariAMK
Ketua Komite Keperawatan