REKOMENDASI MITRA BESTARI

NAMA :
UNIT KERJA :
LAMA KERJA :
LEVEL KOMPETENSI SAAT INI :
TANGGAL PENGAJUAN :

LEVEL
NO NAMA MITRA BESTARI KOMPETEN SPESIALISASI TANDA TANGAN
SI
1 Ketua Komite Keperawatan
2 Ketua Sub Komite Kredensial
3 Ketua Sub Komite Mutu Profesi
4 Ketua Sub Komite Etik dan Disiplin
5
6
7

REKOMENDASI
NO KEWENANGAN KLINIK YANG DIAJUKAN
DENGAN TDK
DIMINTA KOMPETEN SUPERVISI KOMPETEN Ket
1
2
3

5
6
7
8
9
10
Catatan Mitra Bestari melakukan kredensial dengan telaah dokumen bukti untuk setiap kewenangan klinis
yang diminta sesuai dengan buku putih. Jika
dirasa perlu dilakukan wawancara, uji tulis, atau uji praktik klinik.

REKOMENDASI MITRA BESTARI

NO HASIL KREDENSIAL KEPUTUSAN MITRA BESTARI

1 Kewenangan Penuh (Tuliskan sesuai point yang direkomendasikan )

2 Kewenangan dengan Supervisi (Tulis sesuai point yang direkomendasikan)

3 Tidak diberikan Kewenangan ( Tulis sesuai ponit yang direkomendasikan)

Jakarta, ......./............../...... ......

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

(....................................) (...........................................)
 PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK KARDIOVASKULAR I (PKKV I)

NAMA :
UNIT KERJA :
LAMA KERJA :
LEVEL KOMPETENSI SAAT INI :
TANGGAL PENGAJUAN :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten melakukan asuhan keperawatan yang saya minta dibawah ini,
sebagai bagian dari kewenangan klinis sesuai dengan pendidikan, pelatihan, pengalaman,
keterampilan dan kesehatan saya saat ini

REKOMENDASI
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DENGAN TDK
DIMINTA KOMPETEN SUPERVISI KOMPETEN Ket
1 Asuhan keperawatan pre operasi jantung elektif
2 Asuhan keperawatan pre kateterisasi
3 Asuhan keperawatan post kateterisasi
4 Asuhan keperawatan gagal jantung kelas I & II

5 Asuhan keperawatan penyakit jantung koroner

tanpa penyulit
6 Asuhan keperawatan jantung bawaan tanpa
penyulit
7
Asuhan keperawatan katup jantung tanpa penyulit
8 Asuhan keperawatan penyakit jantung infeksi
tanpa penyulit
9 Melakukan pendidikan kesehatan pada klien
dengan gangguan kardiovaskuler tanpa komplikasi
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
kardiovaskuler

Rekomendasi Mitra Bestari Nama Mitra Bestari Spesialisasi TT

Tanggal:
1
2
3
4

Komite Keperawatan
1. Menyetujui
2. Menyetujui dengan catatan
3. Tidak menyetujui

Jakarta, ......./....../......
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
(....................................) (...........................................)