KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

NOMOR : …………………………..

TENTANG

PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN

( NURSING STAFF BYLAWS )

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

a. bahwa profesionalisme staf keperawatan dibutuhkan untuk menjamin

mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh staf keperawatan di
Rumah Sakit Baptis Batu;
b. bahwa profesionalisme staf keperawatan di Rumah Sakit Baptis Batu
tersebut menyangkut kepentingan staf keperawatan, keselamatan pasien
dan kepentingan Rumah Sakit Baptis Batu;
c. bahwa sehubungan dengan hal – hal tersebut diatas, perlu ditetapkan
Peraturan Internal Staf Keperawatan di Rumah Sakit Baptis Batu;

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/ XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 369 / MENKES/ SK/ III/ 2007
tentang standar profesi Bidan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010
tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 473);
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 501;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1796/MENKES/PER/VII/2011
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 603);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah Sakit

Surat dari Ketua Komite Keperawatan No :………………. tentang

permohonan penetapan peraturan internal staf keperawatan (NURSING
STAFF BYLAWS ) Rumah Sakit Baptis Batu

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BAPTIS

BATU TENTANG PERATURAN INTERNAL STAF
KEPERAWATAN (NURSING STAFF BYLAWS) DI RUMAH
SAKIT BAPTIS BATU

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Internal Staf Keperawatan ini yang dimaksud dengan :

1. Peraturan internal staf keperawatan (Nursing staff bylaws) adalah aturan yang
mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme tenaga
keperawatan di Rumah Sakit Baptis Batu.
2. Peraturan Perundang-undangan adalah Undang-Undang Republik Indonesia yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan di Indonesia, Keputusan dan peraturan yang
 dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, serta peraturan-peraturan
lain yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang berlaku di Indonesia.
3. Rumah sakit adalah institusi Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan Rawat Inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
4. Pemilik Rumah Sakit adalah Badan Hukum yang memiliki Rumah Sakit yaitu Yayasan
Rumah Sakit Baptis Indonesia.
5. Direktur Rumah Sakit Baptis Batu adalah seseorang yang dipilih dan ditetapkan oleh
Pemilik Rumah Sakit Baptis Batu.
6. Komite Keperawatan adalah wadah non struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi
utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi, yang dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit Baptis Batu untuk menyelenggarakan
tata kelola klinis (clinical governance ) di RumahSakit Baptis Batu.
7. Subkomite adalah anggota Komite Keperawatan yang terdiri dari Subkomite Kredensial,
Subkomite Mutu Profesi dan Subkomite Etik dan Disiplin Profesi.
8. Staf keperawatan adalah semua perawat/bidan/perawat gigi yang bekerja di Rumah
Sakit Baptis Batu, purna waktu yang telah terikat perjanjian kerja dengan Rumah Sakit
Baptis Batu dan memiliki kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan keperawatan di
Rumah Sakit Baptis Batu.
9. Calon staf keperawatan adalah perawat/ bidan/ perawat gigi yang sedang dalam proses
untuk menjadi staf keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu.
10. Kelompok Staf Keperawatan (KSK) adalah sekumpulan staf keperawatan dengan
spesialisasi dan atau keahlian sejenis atau hampir sejenis atau pengelompokan
berdasarkan pertimbangan tertentu.
11. Unit pelayanan adalah tempat dimana dilakukan pelayanan keperawatan terhadap pasien
dalam lingkungan Rumah Sakit Baptis Batu seperti rawat jalan, rawat inap, rawat
daruruat, rawat intensif, kamar operasi, radiologi, laboratorium dan rehabilitasi
Keperawatan.
12. Unit kerja adalah tempat dimana staf keperawatan melakukan profesinya.
13. Perawat/ bidan/ perawat gigi adalah tenaga keperawatan yang memiliki sertifikat
kompetensi dan ijin praktek sesuai dengan peraturan yang berlaku.
14. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf keperawatan
untuk melakukan sekelompok pelayanan keperawatan tertentu dalam lingkungan Rumah
Sakit Baptis Batu untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan
klinis (clinical appointment).
15. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur Rumah Sakit
Baptis Batu kepada seorang staf keperawatan untuk melakukan sekelompok pelayanan
keperawatan di Rumah Sakit Baptis Batu berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
telah ditetapkan baginya.
16. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf keperawatan untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
17. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf keperawatan yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
18. Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan
keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam keperawatannya
yang dilaksanakan oleh profesi keperawatan.
19. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf keperawatan dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
keperawatan.

Pasal 2

RUANG LINGKUP PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN

(1) Peraturan Internal Staf Keperawatan ini berlaku bagi seluruh staf keperawatan yang
melakukan pelayanan keperawatan didalam Rumah Sakit Baptis Batu dalam rangka
menjalankan tugas dari Direktur Rumah Sakit Baptis Batu

(2) Seluruh staf keperawatan yang bekerja di Rumah Sakit Baptis Batu tergabung dalam
suatu komunitas profesi keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu dan diatur oleh Komite
Keperawatan yang dibentuk berdasarkan Peraturan Rumah Sakit
 BAB II

TUJUAN

Pasal 3

Tujuan ditetapkannya Peraturan Internal Staf Keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu adalah
untuk :

1. Menjamin terselenggaranya pelayanan yang profesional, bermutu dan sesuai dengan

standar profesi demi keselamatan pasien.
2. Memberikan pedoman kepada Komite Keperawatan dan staf keperawatan dalam
melaksanakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance ) di rumah sakit.
3. Memberikan acuan pengambilan keputusan kepada Komite Keperawatan dan menjadi
dasar hukum yang sah untuk keputusan Komite Keperawatan tersebut dan menjadi dasar
hukum bagi manajemen Rumah Sakit Bapis Batu untuk keputusan manajemen yang
terkait dengan staf keperawatan.
4. Menciptakan sistem yang memungkinkan Kelompok Staf Keperawatan mengatur diri
sendiri dalam melaksanakan interaksi terapeutik dengan pasien, serta akuntabilitas yang
terkait dengan interaksi profesional.
5. Peraturan Internal Staf Keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu mengatur mekanisme
pertanggung jawaban Komite Keperawatan kepada manajemen Rumah Sakit Baptis
Batu untuk hal-hal yang terkait dengan penyelenggaraan profesionalisme keperawatan di
Rumah Sakit Baptis Batu.
6. Peraturan Internal Staf Keperawatan mengatur tugas – tugas spesifik dari sub komite –
sub komite dalam Komite Keperawatan disesuaikan dengan kondisi Rumah Sakit Baptis
Batu terutama dalam hal-hal pengaturan pokok untuk menegakkan profesionalisme yang
meliputi:

a. Mekanisme pengaturan pemberian ijin melakukan pelayanan keperawatan ( entering to

the profession )

b. Mekanisme mempertahankan profesionalisme (maintaining professionalism )

c. Mekanisme pendisiplinan ( expelling from the profession )
 BAB III

KEWENANGAN KLINIS ( CLINCAL PRIVILEGE )

Pasal 4

Setiap staf keperawatan yang melaksanakan pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Baptis
Batu harus mendapatkan kewenangan klinis (clincal privilege ) dari Direktur Rumah Sakit
Baptis Batu sesuai dengan rekomendasi dari Komite Keperawatan Rumah Sakit Baptis
Batu

Pasal 5

Pemberian kewenangan klinis kepada seorang staf keperawatan melalui proses kredensial
oleh Komite Keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu yang dilakukan subkomite kredensial ,
dalam hal ini bila diperlukan meminta bantuan dari mitra bestari ( peer group )

Pasal 6

Kewenangan klinis ( clinical privilege ) setiap staf keperawatan harus sesuai dengan
kompetensinya secara nyata, dan harus dirinci ( delineation of clinical privilege) oleh
Komite Keperawatan dengan berpedoman pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh
profesi

Pasal 7

Kewenangan klinis seorang staf keperawatan tidak hanya didasarkan pada kredensial
terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga didasarkan pada
kesehatan fisik, kesehatan mental, sikap perilaku (behavior),perilaku ethis(ethical standing )
staf keperawatan tersebut

Pasal 8

Kewenangan klinis ( clinical privilege ) berakhir saat masa berlaku surat penugasan klinis (
clinical appointment ) berakhir dan kewenangan klinis yang baru dapat diperoleh setelah
dilakukan rekredensial oleh Komite Keperawatan melalui subkomite kredensial.
 BAB IV

PENUGASAN KLINIS ( CLINICAL APPOINTMENT )

Pasal 9

Staf keperawatan yang melakukan pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Baptis Batu harus
mempunyai surat penugasan klinis ( clinical appointment ) dari Direktur Rumah Sakit
Baptis Batu.

Pasal 10

Surat Penugasan klinis (clinical appointment ) tersebut didasarkan pada rincian kewenangan
klinis ( delineation of clinical privilege ) yang telah direkomendasikan oleh Komite
Keperawatan.

Pasal 11

Setiap staf keperawatan yang telah mendapat surat penugasan klinis dari Direktur Rumah
Sakit Baptis Batu, tergabung dalam Kelompok Staf Keperawatan yang memiliki kewenangan
klinis untuk melakukan pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Baptis Batu

Pasal 12

Penugasan klinis seorang staf keperawatan dapat diubah, dibekukan untuk jangka waktu
tertentu atau diakhiri, berdasarkan pertimbangan Komite Keperawatan atau atas alasan
tertentu oleh Direktur Rumah Sakit Baptis Batu.

Pasal 13

(1) Seorang staf keperawatan dapat menerima surat penugasan klinis sementara ( temporary
clinical appointment ) oleh Direktur Rumah Sakit Baptis Batu untuk kebutuhan tenaga
keperawatan yang bersifat sementara .

(2) Staf keperawatan seperti dimaksud dalam point (1) diatas harus memiliki ijasah, Surat
Tanda Registrasi dan / atau sertifikat kompetensi.
 Pasal 14

Pada saat masa penugasan klinis (clinical appointment ) berakhir, Komite Keperawatan
melalui subkomite kredensial melakukan rekredensial untuk menetapkan kewenangan klinis
(clinical privilege) yang baru, dengan kemungkinan rekomendasi :

a. Kewenangan klinis dapat dilanjutkan;

b. Kewenangan klinis ditambah;
c. Kewenangan klinis dikurangi;
d. Kewenangan klinis dibekukan untuk sementara waktu ;
e. Kewenangan klinis diakhiri .

BAB V

KOMITE KEPERAWATAN

Pasal 15

ORGANISASI KOMITE KEPERAWATAN

(1) Komite Keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu dibentuk dan ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit Baptis Batu sebagai organisasi non struktural yang bertanggung jawab
kepada Direktur Rumah Sakit Baptis Batu

(2) Komite Keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu berfungsi menegakkan pofesionalisme
dan mengendalikan staf keperawatan dalam menjalankan pelayanan keperawatan di
Rumah Sakit Baptis Batu

Pasal 16

KEPENGURUSAN KOMITE KEPERAWATAN

(1) Komite Keperawatan dipimpin oleh seorang Ketua yang ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit Baptis Batu dengan memperhatikan masukan dari staf keperawatan yang
bekerja di Rumah Sakit Baptis Batu
 (2) Susunan kepengurusan Komite Keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu terdiri dari :

a. Ketua
b. Sekretaris
c. Anggota

(3) Dalam Komite Keperawatan ditetapkan pengurus harian komite keperawatan yang terdiri dari
Ketua, sekretaris dan ketua-ketua subkomite Keperawatan

(4) Pengurus harian komite Keperawatan melaksanakan fungsi dan tugas Komite Keperawatan
sehari-hari dengan tata cara yang akan ditetapkan oleh Komite Keperawatan

(5) Anggota Pengurus Komite Keperawatan Rumah Sakit Baptis Kediri sesuai dengan jumlah
pengurus subkomite dalam Komite Keperawatan.

Pasal 17

KETUA KOMITE KEPERAWATAN

1. Ketua komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Baptis Batu dengan
memperhatikan masukan dari staf keperawatan yang bekerja di Rumah Sakit Baptis Batu.
2. Ketua Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Baptis Batu dan
bertanggung jawab kepada Direktur Utama Rumah Sakit Baptis Batu untuk masa
jabatan 3 ( tiga ) tahun.
3. Ketua Komite Keperawatan adalah seorang staf keperawatan tetap.
4. Ketua Komite Keperawatan dalam melaksanakan tugas dibantu oleh :
a. Subkomite kredensial, bertugas menapis profesionalisme staf keperawatan.
b. Subkomite mutu profesi, bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf keperawatan.
c. Subkomite etika dan disiplin profesi, bertugas menjaga disiplin, etika dan
perilaku profesi staf keperawatan

5. Tugas Ketua Komite Keperawatan adalah :

a. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dan mewakili pendapat, kebijakan,

laporan, kebutuhan dan keluhan staf keperawatan yang berkaitan dengan tugas
pelayanan di rumah sakit
 b. Menyelenggarakan dan bertanggung jawab atas semua risalah rapat yang
diselenggarakan Komite Keperawatan
c. Menunjuk petugas yang mewakili Komite Keperawatan dalam setiap kepanitiaan
di rumah sakit yang memerlukan perwakilan dari staf keperawatan.
d. Menghadiri rapat / pertemuan-pertemuan dengan Direktur dan atau Yayasan
Baptis Indonesia apabila diundang
e. Menunjuk Sekretaris Komite Keperawatan dan Ketua-Ketua subkomite atau
panitia dalam Komite Keperawatan rumah Sakit untuk mendapat penetapan dari
direktur rumah sakit
f. Menentukan agenda setiap rapat Komite Keperawatan

Pasal 18

SEKRETARIS KOMITE KEPERAWATAN

1. Sekretaris Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Baptis Batu atas
usul Ketua Komite Keperawatan.
2. Sekretaris Komite Keperawatan dapat menjadi Ketua dari salah satu Subkomite.
3. Dalam menjalankan tugasnya, Sekretaris Komite Keperawatan dibantu oleh tenaga
administrasi.
4. Sekretaris Komite Keperawatan bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan tugas-
tugas kesekretariatan Komite Keperawatan
5. Tugas Sekretaris Komite Keperawatan adalah :

a. Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak untuk menghadiri

rapat-rapat Komite Keperawatan

b. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat secara lengkap

c. Melaksanakan tugas-tugas lain yang ditetapkan oleh Ketua Komite Keperawatan

Pasal 19

SUBKOMITE DIBAWAH KOMITE KEPERAWATAN

(1) Didalam Komite Keperawatan dibentuk 3 ( tiga ) sub komite yang terdiri dari :

a. Subkomite Kredensial
b. Subkomite Mutu Profesi
 c. Subkomite Etik dan Disiplin Profesi

(2) Ketua subkomite – subkomite ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Baptis Batu atas usul
Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu dengan memperhatikan masukan dari staf
keperawatan yang bekerja di Rumah Sakit Baptis Batu.

(3) Tugas dan fungsi subkomite Keperawatan ditetapkan dengan berpedoman pada peraturan
Kementrian Kesehatan RI

Pasal 20

TUGAS, FUNGSI DAN WEWENANG KOMITE KEPERAWATAN

1. Komite Keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu mempunyai tugas menegakkan

profesionalisme staf keperawatan yang bekerja di Rumah Sakit Baptis Batu.
2. Komite Keperawatan melakukan tugasnya melalui 3 hal utama :

a. Tugas kredensial Rekomendasi pemberian ijin untuk melakukan pelayanan

keperawatan ( entering to the profession ) melalui subkomite kredensial

b. Tugas memelihara mutu profesi staf keperawatan

c. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf keperawatan yang telah
memperoleh ijin ( maintaining professionalism ) , dilakukan oleh subkomite mutu
profesi melalui audit keperawatan dan pengembangan profesi berkelanjutan (
continuing professional development.
d. Tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi
e. Memberikan rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga
pencabutan ijin melakukan pelayanan keperawatan ( expelling from the profession
) , dilakukan melalui subkomite etika dan disiplin profesi.

3. Dalam melaksanakan tugas kredensial, komite Keperawatan memiliki fungsi sebagai

berikut:

a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan

masukan dari kelompok staf keperawatan berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:

1. kompetensi

2. kesehatan fisik dan mental;

3. perilaku;
 4. etika profesi.

c. Evaluasi data pendidikan profesional Perawat/ bidan;

d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;

e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite Keperawatan;
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite Keperawatan; dan

h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.

5. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf keperawatan, komite

Keperawatan memiliki fungsi sebagai berikut:

a. Pelaksanaan audit keperawatan;

b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan

bagi staf keperawatan;
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
keperawatan rumah sakit tersebut; dan rekomendasi proses pendampingan
(proctoring) bagi staf keperawatan yang membutuhkan.

6. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
keperawatan, komite Keperawatan memiliki fungsi sebagai berikut:

f. Pembinaan etika dan disiplin profesi keperawatan;

g. Pemeriksaan staf keperawatan yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
h. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan Pemberian
nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan
keperawatan pasien.

(6) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite Keperawatan berwenang:

a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical

privilege);
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
tertentu;
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan perawat berkelanjutan;
 g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring);
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin;

Pasal 21

STAF KEPERAWATAN
1. Staf Keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu adalah : perawat dan bidan, purna waktu
yang memiliki STR untuk bekerja di Rumah Sakit Baptis Batu.
2. Dalam melaksanakan tugas Staf Keperawatan dikelompokkan kedalam Kelompok Staf
Keperawatan sesuai dengan spesialisasi atau keahliannya atau dengan cara lain dengan
pertimbangan khusus yang ditetapkan oleh Direktur.
3. Penempatan Staf Keperawatan kedalam Kelompok Staf Keperawatan sebagaimana
tersebut diatas ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit atas usulan
Komite Keperawatan.
4. Fungsi Staf Keperawatan : sebagai pelaksana pelayanan keperawatan, pendidikan dan
pelatihan serta penelitian dan pengembangan dibidang keperawatan
5. Tugas Staf Keperawatan :
a. Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis,
pengobatan,pencegahan dan pemulihan,a.l.:
1. Mewawancarai pasien;
2. Memeriksa fisik dan mental pasien;
3. Menentukan pemeriksaan penunjang;
4. Menegakkan diagnosis keperawatan;
5. Menentukan perencanaan tindakan asuhan keperawatan;
6. Melakukan tindakan keperawatan dan kebidanan.
7. Menulis resep obat dan alat kesehatan;
8. Menerbitkan surat keterangan perawat atau perawat gigi;
b. Meningkatkan kemampuan profesinya melalui program pendidikan/pelatihan
berkelanjutan
c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi,standar pelayanan
keperawatan dan etika keperawatan yang telah ditetapkan
d. Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantauan
indikator mutu klinik.
 Pasal 22
KATEGORI STAF KEPERAWATAN
1. Staf keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu terdiri dari Staf Keperawatan tetap, dan Staf
Keperawatan yang telah dinyatakan memenuhi syarat kredensial oleh Komite
Keperawatan
2. Setiap staf keperawatan biasa melakukan tindakan keperawatan dalam lingkup profesinya
dan berdasarkan kewenangan yang diberikan oleh Rumah Sakit
3. Setiap staf keperawatan pengganti melakukan tindakan keperawatan dalam lingkup
profesinya dan berdasarkan penugasan yang diberikan oleh staf keperawatan yang
digantikannya
4. Setiap staf keperawatan tamu melakukan tindakan keperawatan dalam lingkup profesinya
dan berdasarkan penugasan yang diberikan oleh Direktur Rumah Sakit Baptis Batu
berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
pada kasus dan peristiwa tertentu

Pasal 23
SYARAT PENERIMAAN STAF KEPERAWATAN
1. Setiap staf keperawatan yang akan bekerja di Rumah Sakit harus telah memenuhi
kualifikasi tertentu sebagaimana dipersyaratkan dalam Peraturan Internal ini
2. Syarat tersebut sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dinilai oleh Komite Keperawatan
melalui sub-komite Kredensial dengan suatu tata cara yang ditetapkan oleh Peraturan
Internal ini
3. Hanya staf keperawatan yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) dan (2) yang dapat diusulkan untuk diberi kewenangan menangani pasien di
Rumah Sakit Baptis Batu sesuai dengan kompetensi dan persyaratan lain yang ditentukan
oleh Komite Keperawatan
4. Staf keperawatan yang telah memperoleh kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(3) Setuju untuk melakukan tindakan keperawatan dalam batas-batas standar profesi
5. Kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) akan dinilai kembali oleh Komite
Keperawatan melalui sub komite Kredensial dengan suatu tata cara yang ditetapkan oleh
Peraturan Internal ini
6. Bagi staf keperawatan yang baru, evaluasi dilakukan dalam 3(tiga) bulan pertama dan
bagi perawat lainnya setiap 1(satu) tahun
7. Evaluasi terhadap staf keperawatan sebagaimana dalam ayat (5) dilakukan oleh sub
komite Kredensial bersama Kelompok Staf Keperawatan terkait
8. Pada akhir masa evaluasi calon staf keperawatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (6)
maka Ketua Subkomite Kredensial memberikan laporan perilaku keperawatan
profesional yang bersangkutan kepada Komite Keperawatan
 Pasal 24

KUALIFIKASI DAN SYARAT UMUM

1. Setiap staf keperawatan sebagaimana dimaksud dalam pasal (25) harus :

a. Lolos uji kompetensi, integritas dan perilaku oleh Komite Keperawatan

b. Memiliki surat tanda registrasi dan sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh
Konsil Keperawatan Indonesia dan Surat Ijin Praktek yang masih berlaku serta
persyaratan lain yang ditetapkan oleh Pemerintah
c. Menunjukkan kemampuan untuk memberikan pelayanan keperawatan yang
berkualitas pada pasien
d. Menunjukkan kemauan untuk mematuhi Peraturan Rumah Sakit dan Peraturan
Internal Staf Keperawatan, kebijakan, prosedur serta berbagai ketentuan yang
berlaku di Rumah Sakit
e. Mematuhi prinsip umum Etika Keperawatan
f. Bebas dari keadaan yang dapat mendiskualifikasi kemampuannya dalam
memberikan pelayanan akibat adanya kendala fisik, mental,maupun perilaku
yang dapat berpengaruh dalam ketrampilan, sikap dan kemampuan mengambil
keputusan
g. Menunjukkan kemampuan untuk bekerja sama dengan koleganya, keperawatan,
staf penunjang keperawatan dan warga Rumah Sakit lainnya
h. Mentaati peraturan-peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Baptis Batu

2. Uji kompetensi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatas didasarkan pada Pendidikan
yang pernah dijalani dan Pendidikan Berkelanjutan, pelatihan, pengalaman, kompetensi
klinik mutakhir, pengambilan keputusan klinis dan pengamatan kinerja yang ditunjukkan
dalam dokumen yang dimiliki calon staf keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu.
3. Setiap pelamar yang telah memenuhi kualifikasi sebagaimana tercantum dalam ayat (1)
dan ayat (2) tidak dapat ditolak berdasarkan alasan agama,ras, jenis kelamin, suku dan
golongan.
4. Setiap pelamar yang telah memenuhi kualifikasi seperti tercantum dalam ayat (1) dan
ayat (2) diusulkan kepada Direktur untuk dipertimbangkan pengangkatannya sebagai staf
keperawatan Rumah Sakit.
 Pasal 25

PANITIA Adhoc

(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite Keperawatan dapat dibantu oleh
panitia adhoc.

(2) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur Rumah
Sakit Baptis Batu berdasarkan usulan ketua komite Keperawatan.

(3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf keperawatan yang
tergolong sebagai mitra bestari.

(4) Staf keperawatan yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan perawat spesialis/perawat gigi
spesialis, kolegium perawat/perawat gigi, kolegium perawat spesialis/perawat gigi
spesialis, dan/atau institusi pendidikan keperawatan/keperawatan gigi.

BAB VI

RAPAT

Pasal 26

Rapat Komite Keperawatan

1. Rapat Komite Keperawatan terdiri dari : Rapat rutin, Rapat khusus, rapat Pleno
2. Setiap rapat dinyatakan sah bila undangan telah disampaikan dan diterima oleh anggota
Komite Keperawatan atau staf keperawatan yang berhak ikut rapat kecuali mereka
menolak ikut rapat tersebut

Pasal 27

Rapat rutin Komite Keperawatan

1. Komite menyelenggarakan rapat rutin satu bulan dua kali pada waktu dan tempat yang
ditentukan oleh Komite Keperawatan
2. Sekretaris Komite Keperawatan menyampaikan undangan rapat rutin beserta agenda
rapat
3. Rapat rutin dihadiri pengurus Komite Keperawatan
4. Ketua Komite Keperawatan dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu
 Pasal 28

Rapat Khusus Komite Keperawatan

1. Rapat khusus Komite Keperawatan diselenggarakan dalam hal :

a. Diperintahkan oleh Ketua; atau
b. Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit 3(tiga) pengurus
Komite Keperawatan dalam waktu empat puluh delapan jam sebelumnya; atau
c. Permintaan Ketua Komite Keperawatan untuk hal-hal yang memerlukan
penetapan kebijakan Komite Keperawatan dengan segera
2. Rapat khusus harus dilakukan empat puluh delapan jam sejak diterimanya permintaan
tertulis yang ditanda tangani oleh seperempat dari jumlah anggota Komite Keperawatan
yang berhak untuk hadir dan memberikan suara dalam rapat tersebut
3. Sekretaris Komite Keperawatan menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta
agenda rapat kepada pengurus yang berhak hadir dua puluh empat jam sebelum rapat
tersebut dilaksanakan
4. Pemberitahuan rapat khusus harus menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan
dibicarakan dalam rapat tersebut dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang
tercantum dalam pemberitahuan tersebut

Pasal 29

RAPAT PLENO KOMITE KEPERAWATAN

1. Rapat pleno Komite Keperawatan diadakan satu kali dalam satu tahun
2. Rapat pleno dihadiri oleh seluruh staf keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu
3. Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan yang telah dilakukan Komite
Keperawatan, rencana kegiatan yang akan dilaksanakan dan agenda lain yang ditetapkan
oleh Komite Keperawatan
4. Sekretaris Komite Keperawatan menyampaikan pemberitahuan kepada para anggota yang
berhak hadir empat belas hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan

Pasal 30

KUORUM

1. Kuorum tercapai bila rapat dihadiri paling sedikit setengah ditambah satu dari jumlah
pengurus Komite Keperawatan yang berhak hadir
2. Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum tercapai
 Pasal 31

PENGAMBILAN PUTUSAN RAPAT

1. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat

2. Bila musyawarah dan mufakat gagal dicapai maka putusan diambil dengan cara
pemungutan suara berdasarkan suara terbanyak anggota yang hadir
3. Dalam hal hasil pemungutan suara diperoleh jumlah yang sama maka Ketua Komite
Keperawatan berwenang membuat keputusan hasil rapat

Pasal 32

TATA TERTIB RAPAT

1. Setiap rapat Komite Keperawatan berhak dihadiri oleh seluruh Pengurus Komite
Keperawatan
2. Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan atau yang ditunjuk oleh Ketua Komite
Keperawatan
3. Sebelum rapat dimulai, agenda rapat dan notulen rapat dibacakan atas perintah pimpinan
rapat
4. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat hingga selesai
5. Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat atas seijin pimpinan rapat
6. Setiap peserta rapat wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung
7. Hal-hal lain yang menyangkut tata tertib akan ditetapkan oleh Ketua sebelum rapat
dimulai

Pasal 33

NOTULEN RAPAT

1. Setiap rapat harus dibuat notulennya

2. Semua notulen rapat dicatat oleh sekretaris Komite Keperawatan atau penggantinya yang
ditunjuk
3. Notulen rapat diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum rapat
berikutnya
4. Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan
keakuratan notulen tersebut
5. Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Keperawatan dan Sekretaris Komite
Keperawatan pada rapat berikutnya dan notulen tersebut diberlakukan sebagai dokumen
yang sah

6. Sekretaris Komite Keperawatan memberikan salinan notulen rapat kepada Direktur

paling lambat satu minggu setelah ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Komite
Keperawatan

BAB VII

SUBKOMITE KREDENSIAL

Pasal 34

TUJUAN

Tujuan :

a. Memberikan kejelasan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga keperawatan

b. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga keperawatan
yang memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan memiliki kompetensi dan
kewenangan klinis yang jelas;
c. Pengakuan dan penghargaan terhadap tenaga keperawatan yang berada di semua
level pelayanan;
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf keperawatan dan institusi Rumah
Sakit Baptis Batu di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku
kepentingan (stakeholders) Rumah Sakit Baptis Batu lainnya.
 Pasal 35

KONSEP DASAR

(1) Rumah Sakit Baptis Batu dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya untuk
menjaga keselamatan pasiennya wajib menjaga standar dan kompetensi para staf
keperawatan yang akan berhadapan langsung dengan para pasien di rumah sakit.

(2) Rumah Sakit Baptis Batu wajib melakukan verifikasi kembali keabsahan bukti
kompetensi seseorang dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan
keperawatan dalam lingkup spesialisasi tersebut

(3) Proses kredensial mempunyai 2 alasan utama :

a. Kompetensi dipengaruhi banyak faktor, perkembangan ilmu di bidang

keperawatan untuk suatu pelayanan keperawatan tertentu sangat pesat,sehingga
kompetensi yang diperoleh saat menerima sertifikat kompetensi bisa kedaluarsa,
bahkan dapat dianggap sebagai tindakan yang tidak aman bagi pasien. Selain itu,
lingkup suatu cabang ilmu keperawatan tertentu senantiasa berkembang dari
waktu ke waktu sehingga suatu tindakan yang semula tidak diajarkan pada
penerima brevet pada periode tertentu, dapat saja belakangan diajarkan pada
periode selanjutnya, bahkan dianggap merupakan merupakan suatu kemampuan
yang standar. Hal ini mengakibatkan bahwa sekelompok staf keperawatan yang
menyandang sertifikat kompetensi tertentu dapat saja memiliki lingkup
kompetensi yang berbeda –beda

b. Keadaan kesehatan seseorang dapat saja menurun akibat penyakit tertentu atau
bertambahnya usia sehingga mengurangi keamanan pelayanan keperawatan yang
dilakukannya. Kompetensi fisik dan mental dinilai melalui uji kelaikan kesehatan
baik fisik maupun mental.

Pasal 36

MEKANISME KREDENSIAL

1. Mempersiapkan kewenangan klinis mencakup kompetensi sesuai area praktik

2. Menyusun kewenangan klinis dengan kriteria : pendidikan, lisensi, prestasi
penjagaan dan peningkatan mutu pelayanan keperawatan, status personal, status
 kesehatan serta tidak pernah terlihat dalam tindak kriminal dan kekerasan jika
melakukan praktik mandiri, jelaskan pola praktik dan implementasinya.
3. Melakukan assesmen kewenangan klinik dengan berbagai metode yang
disepakati.
4. Membuat keputusan untuk pemberian kewenangan klinik dengan memberikan
rekomendasi kepada komite keperawatan.
5. Melakukan pembinaan dan pemulihan kewenangan klinik secara berkala.
6. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang di tetapkan

Pasal 37

KEANGGOTAAN

1. Subkomite kredensial di RS Baptis Batu terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang

staf keperawatan yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di rumah
sakit Baptis Batu dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
2. Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris,
dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua komite
Keperawatan. Sub Komite dapat dibantu oleh kelompok staf fungsional keperawatan atau
staf fungsional kebidanan.

Pasal 38

MEKANISME KREDENSIAL

DAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS

BAGI STAF KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

(1) Kegiatan kredensial yang dilakukan Subkomite Kredensial didasarkan pada kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Baptis dengan
berpedoman pada peraturan internal staf keperawatan ( Nursing staff bylaws ) tentang
pemberian kewenangan klinis pada staf keperawatan

(2) Tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan untuk terselenggaranya kegiatan
ini menjadi tanggung jawab Direktur Rumah Sakit Baptis Batu

(3) Untuk melaksanakan kredensial dibutuhkan beberapa instrumen, antara lain :

a. daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi keperawatan,

 b. daftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi keperawatan,
c. buku putih (white paper) untuk setiap pelayanan keperawatan.

(4) Instrumen seperti tercantum dalam point 3( tiga ) disesuaikan dengan kebutuhan

rumah sakit.

Pasal 39

TAHAPAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS

Secara garis besar tahapan pemberian kewenangan klinis yang harus diatur lebih lanjut oleh
rumah sakit adalah sebagai berikut :

1. Staf keperawatan mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur Rumah

Sakit Baptis Batu dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah
disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.
2. Berkas permohonan staf keperawatan yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur
Rumah Sakit kepada komite Keperawatan.
3. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh pemohon.
4. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panitia ad-hoc dengan
melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang
diminta berdasarkan buku putih (white paper).
5. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia ad-hoc
dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang disiplin, dan
kompetensi yang bersangkutan.
6. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:

a.Kompetensi:

1. berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh lembaga
pemerintah yang berwenang untuk itu;
2. kognitif;
3. afektif;
4. psikomotor.

b. Kompetensi fisik;

c. Kompetensi mental/perilaku;
d. Perilaku etis (ethical standing).

7. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik.
8. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh dengan
cara:

a. menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari

setiap Kelompok Staf Keperawatan.

b. mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan menggunakan daftar rincian

kewenangan klinis (delineation of clinical privilege).
c. mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf keperawatan dilakukan
secara periodik.

9. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite Keperawatan

berdasarkan masukan dari subkomite kredensial.

10. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf keperawatan yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis
(clinical appointment), dengan rekomendasi berupa:

a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;

b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;

c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;

d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;

e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;

f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.

(11) Bagi staf keperawatan yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi
atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada
komite Keperawatan melalui Direktur Rumah Sakit. Selanjutnya, komite Keperawatan
menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme pendampingan
(proctoring).

(12) Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan

klinis:

a. Pendidikan:

1. Lulus dari Institusi Pendidikan Kesehatan yang terakreditasi;

2. Menyelesaikan program pendidikan Ners Spesialis;

b. Perizinan (lisensi):

1) Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;

2) Memiliki izin Kerja dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.

c. Kegiatan penjagaan mutu profesi:

1) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi

anggotanya;

2)Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.

d. Kualifikasi personal:

1. Riwayat disiplin dan etik profesi;

2. Keanggotaan dalam perhimpunan profesi Persatuan Perawat Nasional Indonesia;
3. Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat
terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap
pasien;
4. Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;

e. Pengalaman dibidang keprofesian:

1. Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;

2. Riwayat tuntutan keperawatan oleh pasien selama menjalankan profesi.

13. Berakhirnya kewenangan klinis. Kewenangan klinis akan berakhir bila surat
penugasan klinis (clinical appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh
direktur rumah sakit. Surat penugasan klinis untuk setiap staf keperawatan
memiliki masa berlaku untuk periode tertentu, misalnya dua tahun. Pada akhir
masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus melakukan
rekredensial terhadap staf keperawatan yang bersangkutan. Proses rekredensial ini
lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana
diuraikan di atas karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap staf
keperawatan yang melakukan pelayanan keperawatan di rumahsakit tersebut.

14. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis.

Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh direktur rumah sakit
didasarkan pada kinerja profesi dilapangan, misalnya

a.Staf keperawatan yang bersangkutan terganggu kesehatannya, baik fisik maupun

mental.
b. Bila terjadi kecelakaan keperawatan yang diduga karena inkompetensi
c. Karena tindakan disiplin dari komite Keperawatan.

15. Kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali bila staf
keperawatan tersebut dianggap telah pulih kompetensinya. Dalam hal
kewenangan klinis tertentu seorang staf keperawatan diakhiri, komite
Keperawatan akan meminta subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai
upaya pembinaan agar kompetensi yang bersangkutan pulih kembali. Komite
Keperawatan dapat merekomendasikan kepada direktur rumah sakit untuk
pemberian kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.
 BAB VIII

SUBKOMITE MUTU PROFESI

Pasal 40

TUJUAN

Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi keperawatan dengan
tujuan:

a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf

keperawatan yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional;
b. Memberikan asas keadilan bagi staf keperawatan untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis (clinical
privilege);
c. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (Nursing mishaps);
d. Memastikan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan oleh staf keperawatan melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on going
professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused
professional practice evaluation).

Pasal 41

KONSEP

Kualitas pelayanan keperawatan yang diberikan oleh staf keperawatan sangat ditentukan
oleh semua aspek kompetensi staf keperawatan dalam melakukan penatalaksanaan asuhan
keperawatan (Nursing care management). Mutu suatu penatalaksanaan asuhan keperawatan
tergantung pada upaya staf keperawatan memelihara kompetensi seoptimal mungkin.

Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian mutu profesi
melalui :

a.Memantau kualitas, misalnya overan, studi kasus, ronde keperawatan, kasus kematian
(death case), audit keperawatan;

b.Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short course),
aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
 Pasal 42

KEANGGOTAAN

1. Subkomite mutu profesi di Rumah Sakit Baptis Batu terdiri atas sekurang-kurangnya 3
(tiga) orang staf keperawatan yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
appointment) di Rumah Sakit Baptis Batu dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
2. Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari ketua,
sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua
komite Keperawatan.

Pasal 43

MEKANISME KERJA

(1) Subkomite Mutu Profesi bekerja berdasarkan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
oleh Direktur Rumah Sakit Baptis Batu sesuai dengan masukan Komite Keperawatan

(2) Sumber daya yang dibutuhan untuk penyelenggaraan kegiatan Subkomite Mutu
Profesi menjadi tanggung jawab Direktur Rumah Sakit Baptis Batu

Pasal 44

AUDIT KEPERAWATAN

(1) Audit Keperawatan dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis

dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di Rumah Sakit Baptis Batu

(2) Audit keperawatan dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf
keperawatan (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama (no naming),
tidak mempersalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan (no shaming).

(3) Audit keperawatan yang dilakukan adalah kegiatan evaluasi profesi secara sistemik
yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance dan assessment terhadappelayanan keperawatan di rumah sakit.

(4) Dalam pengertian audit keperawatan tersebut di atas, rumah sakit, komite
Keperawatan atau masing-masing kelompok staf keperawatan dapat menyelenggarakan
evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation).

(5) Pelaksanaan audit keperawatan harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting, yaitu
:
 a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing
staf keperawatan pemberi pelayanan di rumah sakit;
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai
kompetensi yang dimiliki;
c. Sebagai dasar bagi komite Keperawatan dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege);
d. Sebagai dasar bagi komite Keperawatan dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf keperawatan.

6. Audit keperawatan dapat pula diselenggarakan dengan melakukan evalusi

berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secara perorangan
maupun kelompok. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain dapat
merupakan kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya perbaikan yang terus menerus

Pasal 45

PELAKSANAAN AUDIT KEPERAWATAN

Langkah-langkah pelaksanaan audit keperawatan dilaksanakan sebagai berikut:

a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.

b. Penetapan standar dan kriteria.
c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit.
d. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
f. Menerapkan perbaikan.
g. Rencana reaudit.
 Pasal 46

PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

1. Subkomite Mutu Profesi merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi staf

keperawatan, menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus dilaksanakan oleh
masing-masing kelompok staf keperawatan dengan pengaturan-pengaturan waktu yang
disesuaikan.
2. Pertemuan tersebut dapat berupa pembahasan kasus, antara lain meliputi kasus kematian
(death case), kasus sulit, maupun kasus langka.
3. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar hadir peserta
yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi. Notulensi beserta
daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu profesi.
4. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf keperawatan menentukan
kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu profesi yang melibatkan
staf keperawatan rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif.
5. Setiap kelompok staf keperawatan wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah yang
akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun.
6. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian rumah sakit
memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan
profesi.
7. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh
masing-masing staf keperawatan setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya.
8. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf keperawatan
sebagai asupan kepada direksi.

Pasal 47

PROSES PENDAMPINGAN ( PROCTORING )

1. Subkomite Mutu Profesi memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf

Keperawatan yang membutuhkan.
2. Subkomite Mutu Profesi menentukan nama staf keperawatan yang akan mendampingi
staf keperawatan yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan
clinical privilege.
 3. Komite Keperawatan berkoordinasi dengan Direktur rumah sakit untuk memfasilitasi
semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring) tersebut.

BAB IX

SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal 48

TUJUAN

Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite Keperawatan di rumah sakit Baptis Batu

dibentuk dengan tujuan:

a. Agar tenaga keperawatan menerapkan prinsip – prinsip etik dalam memberikan

asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
b. Melindungi pasien dari pelayanan yang diberikan oleh tenaga keperawatan yang
tidak professional;
c. Memelihara dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan.

Pasal 49

KONSEP

(1) Setiap staf keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan di rumah sakit
Baptis Batu harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme keperawatan yang baik
sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang baik. Dengan kinerja profesional
yang baik tersebut pasien akan memperoleh asuhan keperawatan yang aman dan efektif.

(2) Upaya peningkatan profesionalisme staf keperawatan dilakukan dengan

melaksanakan program pembinaan profesionalisme keperawatan dan upaya pendisiplinan
berperilaku profesional staf keperawatan di lingkungan rumah sakit Baptis Batu
 (3) Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit Baptis
Batu merupakan upaya pendisiplinan oleh komite Keperawatan terhadap staf
keperawatan di rumah sakit Baptis Batu sehingga pelaksanaan dan keputusan ini tidak
terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin profesi
keperawatan di lembaga pemerintah, penegakan etika keperawatan di organisasi profesi,
maupun penegakan hukum. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi
bukanlah sebuah penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib
kepegawaian pada umumnya.

(4) Subkomite ini memiliki semangat yang berlandaskan, antara lain:

a. peraturan internal rumah sakit;

b. peraturan internal staf keperawatan;
c. etik rumah sakit;
d. norma etika keperawatan.

(5) Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf keperawatan, antara lain:

a. Standar Asuhan keperawatan di rumah sakit;

b. prosedur kerja pelayanan keperawatan di rumah sakit;
c. daftar kewenangan klinis di rumah sakit.

d. pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan keperawatan

(white paper) di rumah sakit;

e. kode etik perawat Indonesia;

f. pedoman pelayanan Keperawatan/klinik;
g. standar prosedur operasional asuhan keperawatan.

Pasal 50

KEANGGOTAAN

(1) Subkomite etika dan disiplin profesi di Rumah Sakit Baptis Batu terdiri atas sekurang
kurangnya 3 (tiga) orang staf keperawatan yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin profesi sekurang-kurangnya terdiri dari
ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua
komite Keperawatan

Pasal 51

MEKANISME KERJA

(1) Subkomite Disiplin dan Etika Profesi bekerja berdasarkan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan oleh Direktur RS Baptis Batu sesuai dengan masukan dari Komite
Keperawatan

(2) Berbagai sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan ini menjadi tanggung jawab
Direktur Rumah Sakit Baptis Batu

(3) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua
subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terdiri 3 (tiga) orang staf keperawatan atau
lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut:

a. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu
yang berbeda dari yang diperiksa;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf keperawatan dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit Baptis Batu atau luar rumah
sakit Baptis Batu , baik atas permintaan komite Keperawatan dengan persetujuan
direktur rumah sakit Baptis Batu atau direktur rumah sakit terlapor.
c. Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah
sakit. Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti
ketentuan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Baptis Batu berdasarkan
rekomendasi komite Keperawatan.

BAB X

UPAYA PENDISIPLINAN PERILAKU PROFESIONAL

Pasal 52

SUMBER LAPORAN

(1) Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain:

 a. manajemen rumah sakit;
b. staf keperawatan lain;
c. tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan;
d. pasien atau keluarga pasien.

(2) Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:

a. hasil konferensi kematian;

b. hasil konferensi klinis.

(3) Setiap Staf Keperawatan dan Staf Rumah Sakit yang terkait dengan pelayanan
keperawatan wajib melaporkan dugaan adanya pelanggaran disiplin profesi kepada Ketua
Komite Keperawatan secara tertulis dalam suatu formulir khusus dengan tata cara sebagai
berikut :

a. Staf Keperawatan menyampaikan formulir tersebut kepada Ketua Komite

Keperawatan melalui Ketua KelompokStaf Keperawatan terkait
b. Staf Rumah Sakit menyampaikan formulir tersebut kapada atasan yang
bersangkutan untuk selanjutnya disampaikan kepada Ketua Komite
Keperawatan melalui Direktur

Pasal 53

DASAR DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN PROFESI

Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi
oleh seorang staf keperawatan adalah hal-hal yang menyangkut, antara lain:

a. kompetensi klinis yang tidak sesuai

b. penatalaksanaan kasus keperawatan yang tidak sesuai dengan standar profesi
c. pelanggaran disiplin profesi;
d. penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
keperawatan di rumah sakit;
e. ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien.
 Pasal 54

PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan dugaan adanya pelanggaran diisiplin profesi

keperawatan didasarkan pada keputusan Ketua Komite
Keperawatan untuk melakukan penelitian lanjutan terhadap
laporan yang masuk dan dilakukan oleh panel pendisiplinan
profesi;
2. Pemeriksaan melalui proses pembuktian;
3. Hasil pemeriksaan dicatat oleh petugas sekretariat komite
Keperawatan;
4. Pada saat pemeriksaan dilakukan terlapor dapat didampingi oleh
personil dari rumah sakit
5. Dalam melakukan pemeriksaan, panel dapat menggunakan
keterangan ahli sesuai kebutuhan;
6. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi
bersifat tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.

Pasal 55

KEPUTUSAN

1. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin

profesi diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan
ada atau tidak pelanggaran disiplin profesi keperawatan di rumah
sakit.

2. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka

yang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan
memberikan bukti baru kepada subkomite etika dan disiplin yang
kemudian akan membentuk panel baru.
 3. Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada direksi rumah
sakit melalui komite Keperawatan.

Pasal 56

TINDAKAN PENDISIPLINAN PERILAKU PROFESIONAL

Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf keperawatan oleh

subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa:

a. peringatan tertulis;
b. limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
c. bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan keperawatan tersebut;
d. pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya.

Pasal 57

PELAKSANAAN KEPUTUSAN

Keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian tindakan disiplin profesi
diserahkan kepada direktur rumah sakit oleh ketua komite Keperawatan sebagai
rekomendasi, selanjutnya direktur rumah sakit melakukan eksekusi.

Pasal 58

PEMBINAAN PROFESIONALISME KEPERAWATAN

(1) Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme keperawatan.
 (2) Pelaksanaan pembinaan profesionalisme keperawatan dapat diselenggarakan dalam
bentuk ceramah, diskusi,simposium, lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja
rumah sakit terkait seperti unit pendidikan dan latihan, komite Keperawatan, dan
sebagainya.

Pasal 59

PERTIMBANGAN KEPUTUSAN ETIS

(1) Staf keperawatan dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada
suatu kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite
Keperawatan.

(2) Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus
dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan
pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.

BAB XI

PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

Pasal 60

Untuk melaksanakan tata kelola klinis (clinical governance) diperlukan aturan-aturan profesi
bagi staf keperawatan (Nursing staff rules and regulations) secara tersendiri diluar Nursing
staff bylaws.

Aturan profesi tersebut antara lain adalah:

1. Pemberian pelayanan keperawatan dengan standar profesi, standar pelayanan, dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan dasarpasien;
2. Kewajiban melakukan konsultasi dan / atau merujuk pasien kepada tenaga keperawatan
lain yang dianggap lebih mampu;
 BAB XII

TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF

KEPERAWATAN

Pasal 61

1. Komite Keperawatan RS Baptis Batu berhak merubah Peraturan Internal Staf

Keperawatan Rumah Sakit Baptis Batu ini dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit
Baptis Batu melalui Rapat Khusus yang diselenggarakan untuk itu.
2. Usulan untuk merubah Peraturan Internal Staf Keperawatan ini hanya dapat
dilaksanakan melalui Rapat Pleno Khusus yang diselenggarakan untuk keperluan tersebut

BAB XIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 62

1. Peraturan Internal Staf Keperawatan ( Nursing Staff Bylaws ) RS Baptis Batu ini mulai
berlaku sejak tanggal ditetapkan.
2. Akan dilakukan revisi atau perbaikan sesuai perkembangan ilmu pengetahuan
keperawatan

Ditetapkan di : Batu

Pada tanggal : 1 Januari 2016

Direktur Rumah Sakit Baptis Batu

( dr. Arhwinda Pusparahaju Artono Sp KFR.,MARS)

NIK …………