RUMAH SAKIT UMUM ISLAM

RM.83
MADINAH KASEMBON
CHECK LIST PENCEGAHAN PASIEN JATUH
NAMA :
L NO. REKAM MEDIK :
TANGGAL LAHIR :
P

No Tindakan Tandai Keterangan

Resiko Rendah
1 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien dan keluarganya.
2 Pasang kedua sisi tempat tidur dan kunci roda tempat tidur.
3 Rapikan ruangan.
4 Tempatkan benda-benda pribadi dalam jangkauan pasien (telepon genggam,
tombol panggilan, kacamata).
5 Pastikan cahaya diruangan cukup terang (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien).
6 Letakkan alat bantu dekat dengan pasien (tongkat, alat penopang).
7 Anjurkan penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (bila perlu dan pastikan
berfungsi.
8 Pantau efek obat-obatan yang digunakan pasien.
9 Pantau status mental pasien.
Resiko Sedang
10 Lakukan semua penatalaksanaan untuk resiko rendah.
11 Berikan sandal anti licin.
12 Tawarkan bantuan ke kamar mandi/ penggunaan pispot.
Resiko Tinggi
13 Lakukan semua penatalaksanaan untuk resiko rendah dan sedang
14 Pasanglah gelang khusus (PIN KUNING) tanda resiko jatuh.
15 Pasang tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien.
16 Libatkan keluarga.
17 Kunjungi dan monitoring pasien setiap jam.