Kepada

Yth. Ibu dr. Sayyidah Mirfat, M.MRS

Direktur RSUI Madinah Kasembon
Di tempat

Assalamualaikum wr. Wb.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Heny Dwi Setyorini
Alamat : Dusun Pulosari, Desa Sukosari Kec. Kasembon
Bagian : Bidan Pelaksana IRJ

Dengan ini bermaksud memohon ijin untuk melanjutkan studi D IV Kebidanan di

STIKES Karya Husada Pare Kediri. Dengan konsekuensi akan tetap bertanggung jawab atas
tugas-tugas saya, selaku pegawai di RSUI Madinah Kasembon.
Demikian surat permohonan ijin ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.
Wasalamualaikum wr. Wb.

Hormat saya

Heny Dwi Setyorini