KUISIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab

pertanyaanpertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk
kepentingan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (v) pd salah satu pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih
Data Responden:
1. Nama Ruang Rawat Inap: 4. Pekerjaan Responden:
2. Umur Responden: 5. Tanggal pengisian Kuisioner:
3. Pendidikan Responden:
SANGAT SANGAT
NO PERNYATAAN BURUK BURUK KURANG BAIK BAIK
A PENDAFTARAN
1. Kecepatan Pendaftaran
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan informasi pendaftaran
B INSTALASI GAWAT DARURAT
4. Kecepatan pelayanan IGD
5. Keramahan petugas
6. Kejelasan Informasi
C DOKTER IGD
7. Kecepatan dokter dalam menangani keluhan
penyakit Anda
8. Keramahan dokter
9. Tanggapan dokter terhadap keluhan Anda
10. Kejelasan Informasi
D DOKTER RAWAT INAP
11. Keramahan dokter
12. Tanggapan dokter terhadap keluhan Anda
13. Kejelasan Informasi
E PERAWAT
14. Kecepatan perawat untuk memberikan bantuan
ketika Anda perlukan
15. Keramahan perawat
16. Kejelasan informasi tentang tindakan-tindakan
perawat yang akan dilakukan
F MAKANAN
17.Menu yang dihidangkan
18. Penataan makanan atau penampilan makanan
19. Keramahan Petugas penyaji
G KENYAMANAN & KEBERSIHAN
20. Kebersihan ruangan
21. Kebisingan
22. Gangguan dari nyamuk/ serangga
23. kebersihan kamar mandi/ WC
H APOTEK
24. Kelengkapan Obat oleh rumah sakit
25. Kecepatan petugas farmasi
26. Kejelasan petugas farmasi
27. Keramahan petugas farmasi
I KASIR
28. Kecepatan petugas kasir
29. Kejelasan perincian biaya
30. Keramahan petugas farmasi
KRITIK DAN SARAN
 KUISIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
Pelanggan yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaanpertanyaan
yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu
pelayanan di rumah sakit.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (v) pd salah satu pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih
Data Responden:
1. Nama POLI:
2. Umur Responden:
3. Pendidikan Responden:
4. Pekerjaan Responden:
5. Tanggal pengisian Kuisioner:
SANGAT SANGAT
NO PERNYATAAN BURUK BURUK KURANG BAIK BAIK
A PENDAFTARAN
1. Kecepatan Pendaftaran
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan informasi pendaftaran
B MENUNGGU
4. Lama menunggu untuk pemeriksaan
5. Kenyamanan ruang tunggu
6. Kebersihan ruang tunggu
C POLIKLINIK
4. Kecepatan Perawat
5. Keramahan perawat
6. Kejelasan informasi dari perawat
7. Kecepatan pemeriksaan Dokter
8. Keramahan dokter
9. Tanggapan dokter terhadap keluhan Anda
10. Kejelasan Informasi Dokter
D LABORATORIUM
11. Kecepatan Pemeriksaan
12. Keramahan Petugas Laborat
13. Kejelasan Informasi Petuga Laborat
E RADIOLOGI
14. Kecepatan pemeriksaan radiologi
15. keramahan Petugas radiologi
16. Kejelasan informasi radiologi
F APOTEK
17. Kelengkapan Obat oleh rumah sakit
18. Kecepatan petugas farmasi
19. Kejelasan petugas farmasi
20. Keramahan petugas farmasi
G KASIR
21. Kecepatan petugas kasir
22. Kejelasan perincian biaya
23. Keramahan petugas farmasi
KRITIK DAN SARAN