FORM KEGIATAN HOME VISIT BERBASIS KELUARGA

PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS KUPANG KOTA
Asal Kunjungan : Peserta baru terdaftar

Alasan Kunjungan : Peserta tidak hadir terapi 3 bulan berturut - turut

: Peserta dengan Glukosa Darah di bawah standar 3 bln berturut – turut

: Peserta Pasca Opname

Tanggal Kunjungan : 12 Agustus 2015

Nama Peserta : Ny. Maria D. Pada

Nomor Kartu : 0000147113186

No Telp/ Hp :

Alamat : Merdeka

Jml Anggota Keluarga : 3 orang

Terapi yang digunakan :

Catatan Kunjungan : TD : 130/80 mmHg, Saat ini pasien menegatakan nyeri kedua lutut
dan sulit untuk duduk jongkok dan berdiri, kedua mata kabur,badan
rasa capeh bila bergerak banyak / berjalan

Rencana Tindak Lanjut : Menganjurkan untuk mengikuti kegiatan posyandu setiap bulan,
menganjurkan untuk ke fasilitas kesehatan untuk pemeriksaan
laboratorium dan konsultasi dokter.

Peserta Petugas

............................ ....................................
 FORM KEGIATAN HOME VISIT BERBASIS KELUARGA
PUSKESMAS KUPANG KOTA

Tanggal Kunjungan

Alasan Kunjungan

Nama Pasien

Tanggal Lahir

Nomor Kartu

NIK

Alamat

No Telpon /HP

Terapi yang digunakan

Catatan Kunjungan

Rencana Tindak Lanjut

Pasien Petugas Petugas

............................ .................................... ..............................................