SURAT RUJUKAN JAMKESDA/ASKES/BPJS/JAMKESMAS/UMUM

No rujukan

No. urut Bulan Tahun

Puskesmas : Kupang Kota Kode : 020

Kota : Kupang Kode :

Kepada Yth : dr. Poli :...............................

Di RSUD : ...........................................
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Pasien :
Nama : .....................................Umur : L/P
No. Kartu : .....................................Status : P/S/I
Diagnosa :......................................
Telah diberikan :.......................................
........................................
........................................
Alasan merujuk :......................................
:......................................

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Kupang, , 20..
Salam Sejawat

(..................................................)
NIP/NRPTT :

SURAT RUJUKAN BALIK

Nama :...............................................Umur : L/P

Diagnosa :...............................................

Kupang , 201...........

1. Perlu Rawat Inap

2. Konsultasi Selesai Dokter Rumah Sakit
3. Kontrol kembali ke RS
Tanggal :................
4. Lain – lain
(.............................................)