Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Kepada : Optik Internasional

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : .............................................................

Umur : ..............................................................

No. Kartu : ..............................................................

Diagnosa : ..............................................................

No. Kunjungan p-care : ..............................................................

Kelas Perawatan : ..............................................................

Atas bantuannya di ucapkan terima kasih.

Palembang, 2020

(dr.............................)

SURAT PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Kepada : Optik Internasional

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : .............................................................

Umur : ..............................................................

No. Kartu : ..............................................................

Diagnosa : ..............................................................

No. Kunjungan p-care : ..............................................................

Kelas Perawatan : ..............................................................

Atas bantuannya di ucapkan terima kasih.

Palembang, 2020

(dr.............................)

Anda mungkin juga menyukai