Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • ##Blanko Surat Rujukan BPJS - !'IM - ,..!!! (Desember 2015)

    Diunggah oleh

    Afni Syauqi Latif
    7 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    ##Blanko Surat Rujukan BPJS__!'IM__,..!!! (Desember 2015)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    ##Blanko Surat Rujukan BPJS - !'IM - ,..!!! (Desember 2015)

    Diunggah oleh

    Afni Syauqi Latif

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Divisi Reional REGIONAL X MANADO

    Kantor Cabang GORONTALO

    Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

    SURAT RUJUKAN PESERTA

    No Rujukan : ........../................/......... ........./PKM.MRW


    Puskesmas / Dokter Keluarga : Marowo Kode PPK : .................
    Kabupaten / Kota : Tojo Una-Una Kode Dati II : .................

    Kepada Yth. TS dr. Poli : .....................................................................


    Di RSU : .....................................................................

    Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita


    Nama : ......................................................... Umur : ............ Tahun
    No Kartu BPJS : ......................................................... Status Utama / Tanggungan
    0
    Diagnosa : ......................................................... (L/P)
    Telah diberikan : .........................................................
    .........................................................
    .........................................................

    Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

    Salam Sejawat

    (...............................................)

    SURAT RUJUKAN BALIK

    Teman Sejawat Yth.


    Mohon kontrol selanjutnya penderita :

    Nama : ...............................................................................................................................................................

    Diagnosa : ...............................................................................................................................................................

    Therapy : ...............................................................................................................................................................
    ...............................................................................................................................................................
    ...............................................................................................................................................................
    Tindak lanjut yang diberikan
    : Pengobatan dengan obat-obatan : : Perlu Rawat Inap
    ......................................................................
    ......................................................................
    ......................................................................
    : Kontrol kembali ke RS tanggal : ........................................... : Konsultasi Selesai

    : Lain-lain : ......................................................................................

    ........................... Tgl ..................................


    Dokter RS
    (......................................................................)

    Anda mungkin juga menyukai