Kedeputian Wilayah REGIONAL V – BANDUNG

Kantor Cabang Sukabumi

SURAT RUJUKAN FKTP

No. Rujukan : .............................................

FKTP : PURABAYA(10102402)

Kabupaten / Kota : KAB. SUKABUMI(0118)

Kepada Yth. TS Dokter : ................................................................................

Di : ................................................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : ................................................... Umur : ......... Tahun/Bulan

No. Kartu BPJS : ..................................................... Status : Utama/ Tanggungan (L/P)

Diagnosa : ....................................................

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, ............................ 20....

dr. Imam Fauzi Jamal

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : .........................................................................................................................................

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap
.............................................................................
Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)