SURAT PERI{YATAAN I'NTUK CALON ANGGOTA

KELOMPOK PEI.TYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN KECAMATAN
KABUPATEN PEKAT,ONGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl.Lahir/Usia /.....tahun
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota
KPPS Kabupaten Pekalongan*......... :

l. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang

Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatalan dengan surat
pemyataan yang sah atau paling singlat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan,
termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/ atau
Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah
atau paling singkat 5 (lima) tahun, tidak lagi menjadi tim
kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan
dengan surat pernyataan Yang sah;
4. Berdomisili dalam wilayah keda KPPS;
5. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
6. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau
sederajat;
7. Dapat membaca, menulis dan menghitung yang dibuktikan
dengan surat pernyataan bagi pendaftar yang berpendidikan
dibawah Sekolah Menengah Atas atau sederaiat;

v
N
8. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
9. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
10. Tidak berada ddam ikatan perkawinan dengan sesarna
penyelenggara Pemilihan;
11. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali ddam jabatan yang sama
sebagai anggota KPPS.
12. Tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota
KPPS Kabupaten Pekalongan.

Yang membuat pernyataan,

V Materai

6000
 Model F1-KWK.KPU
SURAT PENDAI"TARAN

SEBAGAI CALON ANCTCTOTA KPPS

DESA/KELURAHAN KECAMATAN
KAE}UPATEN PEKALONGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jenis Ke'le'nin

Tempat TgL Lahir/ Usia /....... tahun

Pendidikan Terakhir

PekerJ'aan/Jabatan

Alamat

Dengan ini menda.Itarkan diri sebagai calon anggota KPPS.

2020

Pendaftar
 Model F2-KWK.KPU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CAI,ON ANGGOTA KPPS}............. DESA/ KELURA}IAN
PEMILIFIAN BUPATI DAN WAKILBUPATI PEKALONGAN
TAHUN 2O2O

Foto
Berwarna

4x5

1. Nama

Tempat daII Tanggal

'2.
Lahir

3. NlK

4. Alamat tempat tinggal

5. Jenis kelamiq laki-laki/ Perempuan*)

6. Agama

*)
7 . Status Perkavrinan a. Menikah/Belum/ Pemah
b. nama istri/ suami
c. jumlah anak ...... orang
 8. Pekerjaan

9. Riwayat Pendidikan a.
b.
c.
d.

10. Pengalaman Orgalisasi a.

b.
c

d.
I 1. Pengalaman Pekerjaan a.

b.

al.

12. Pengalaman a. tahun.....

Kepemiluan
b. tahun.....
c. tahun .....

d. tahun.....

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunalan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.."""""""""""'
2020

( )
 '20

Perihal Permohonan ijin untuk Kepa.da Yth :

menjadi Anggota
KPPS Pilbup Pekalonean

Di-

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/ Golongan
4. Jabatan
5. Unit Keda

dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota KPPS di

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat saya

( )

NIP

Catatan :

Untuk instalsi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang bersangkutan.

 Model FS-KWK.KPU

SURAT IJIN

Nomor

Kami yang bertanala tangan drfrawah ini :

l. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Golongan
4. Jabatan

Memberikan ijin kepada

5. Nama
6. NIP
7. Pangkat/Golongan
8. Jabatan
9. Jenis Kelemin laki-le ki / Perempuan *)
10. Pekerjaan
I l. Alamat Tempat
Tinsgal

Untuk menjadi Anggota KPPS dalam Pilbup Pekalongan, dengan ketentuan wajib
menjaga netralitas dalam memberikal pelayanan kepada masya-rakat dan tidal<
memihak kepa.da salal satu Pasangan Calon pa.da Pilbup Pekalongan.

2020

Kepala

( )
 SIIRAT PERITYATAAIT SEH,AT MUSUS COVID 19
AIT(XIOTA I(ELOMPOK PEI{YELEIT(X}ARA PEUI'I{GUTAIT SUARA
PADA PEMILIHAIT BT'PATI DAI{ WAXIL BT'PATI PEI{ALOI|GAX
TAIITIT 2OiIO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIK
Jenis Kelamin
Tempat Tgl.Iahir/Usia /.....tahun
Alamat

Riwayat Kesehatan
Beri tanda ./ di depan "Ya" atau "Tidak'
Mempunyai penyakit Komorbid/ Ya Tidak Keterangan:
Penyerta Covid-l9 seperti
diabetes, hipertensi, asma,
jantung, kanker dll
Pernah dirawat di rumah sakit Ya Tidak Keterangan
karena penyakit diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll dalam satu tahun
terakhir {September 2Ol9
Oktober 2020)
Mengkonsumsi obat-obatan Ya Tidak Keterangan:
secara rutin untuk PenYakit
diabetes, hipertensi, asma,
jantung, kanker dll

Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :

Dalam 2 (dua) minggu terakhir:

Beri tanda di depan "Ya'atau "TidalC Tanggal Keterangan
a. Pernsh kontak dengan Ya Tidak
pasien COVID-19
b. Pernah bepergian ke Ya Tidak
daerah/negara terpaPar
covrD-19
c. Pernah bepergian ke Ya Tidak
Rumah Sakit
d. Pernah menjalani Ya Tidak
Rapidtest
e. Pernah menjalani Tes Ya Tidak
Swab
f. Berstatus ODP Ya Tidak
g. Berstatus PDP Ya Tidak
h. Pemah dirawat (Positif) Ya Tidak

ini dibuat dengan sebenarnya sebagal

Demikian surat pernyataan
Anggota KPPS Kelurahan/Desa Kecamatan
Kabupaten Pekalongan
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuar peraturan perundang-
undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran
pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, terima kasih.

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000
 PAKTA INTEGR-TTAS
ANGGOTA KEI,()MPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DAI,AM
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAIIUN 2O2O

Pemilihan adalah titik arval strategis bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses Pemilihan renlan
dengan penyimpangan, godaan dan memiliki porensi dibajak oleh individu-individu yang tidak
bertanggungiawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari rakyat agar Pemilihan
terselenggara dengan penuh integritas.

Demi masa depan demokrasi, negara dan bangsa yang lebih baih pada hari ini ......... tanggal
....... bulan November tahun Dua ribu dua puluh, bertempat di .................., saya
Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dari Desa/Kelurahan ... ... . . . . .. ... , Kecamatan
....., Kabupaten Pekalongan Provinsi Jawa Tengah bertekad untuk beke{a keras
menyelenggarakan PemiliharU dengan ini menyatakan janji kepada rakyat Indonesia selama dalam
jabatan kami sebagai berikut :
1. Menyelenggarakan Pemilihan berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil
secara profesional, efeltif dan efisien.
2. Melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilihan di tingkat kelurahan/desa yang telah
diteapkan oleh KPU, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten dengan sungguh-sungguh dan
bertanggung jawab.
3. Memperlakukan secara adil, imparsial dan non-partisan kepada peserta Pemilihan dan para pihak
yang memiliki preferensi politik tertentu tanpa terkecuali.
4- Melayani pemilih untuk mendapa&an sosialisasi, informasi dan dapat menggunakan hak pilih
dalam rangka memenuhi hak konstitusional warga negara.
5. Berkoordinasi dengan berlagai pihak untuk rnensukseskan dan meningkatkan kualitas Pemilihaq
dengan tetap menjunjung tinggi prinsip kemandiriaq imparsialitas non partisan dan adil.
6. Menolak pemberian, permintaan dan peqianjian dalam bentuk apapun baik secara langsung atau
tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari prinsipprinsip Pemilihan yang
jujur dan adil bagi peserta Pemilihan, calon serta pihak-pihak yang memiliki preferensi politik
tertentu.
7. Mencegah dan tidak melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme.
8. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan oleh peserta, simpatisan, masyarakat, sesuai dengan
p€ratuan perundang-undangan yan g berlal-u.
9. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap tahapan
penyelenggaraan Pemilihan.
10. Membantu KPU Kabupaten, PPK dan PPS dalam menyelenggarakan Pemilihan.
I I . Bekerja sampai pada berakhimya mandatjabatan dengan sepenuh waktq jujur dan adil.
Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini" saya bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

Yang Menyatakan Janji, Saksi,

KETUA PANITIA PEMI,]NGUTAN SUARA