KOMISI PEMTUHAN UMUM

KABUPATEN PEMALANG

PENGUMUMAN

NoMoR: 576lPP.O4.1-w 1s327 120.22

TENTANC
SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
UI{TUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara. untuk

Pcmilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pemalang mengundang
Warga Negara lndonesia yang memenuhi kualilikasi untuk mendaftarkan diri
menjadi anggota Paritia Pemungutan Suara. untuk Pcmilihan Umum dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. F.rfF?rtr[ Ar!!ot. PP8:
a. warga negara lndonesia;
b. bemsia paling rendah l7 (tujuh belas) tahitni
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Nrgara, Undang-Undang Dasa.
Negara Republik lndonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indoncsia, Bhiflneka Tungp lka, dan cita'cita Prouarnasi 17 Agustus
1945;
d. mempun!'ai integritas, pribadi yang kuat. -iujur dan adil:
e. tidak menjadi anggota Partai Politik ]-ang dinvatatan dengan surat
pcrnyataan -vang sah. atau paling singkat .5 llimal tahun tidak lagi
menjadi an&{ota panai politik yang dibukrikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik J-ang b€rsangkutan;
I berdomisili dalam wilayah kerja PPS,;
t. mampu s€cara jasmani. rohani, dan bt'bas dari penyalahgunaan
narkotika:
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederaiat; dan
i. ridak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum retap karena meiakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
2, lfulcryLrFr DoLEDGT Fc rrurtr!:
a. Surat pendaftaran sebagai calon anggot{r ppS. yang formatnJ,a
menggunakan format Fng sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
b. Fotokopi Kartu Tanda pcnduduk untuk pcrslaratan huruf a, humf b,
dan hurui f;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazai terakhir
yang dilegalisssi olch pejabat yang ben(enang atau Surat keterangan
dari lembaga pendidikan formal varrg mcnyatakan bahwa yang
bersangkutan t€lah menjalani pendidikan sekolai m€nengah
atas/scder4iat untuk persyaratan huruf h:
d. Surat pemyahan untuk pcrs,varatan hunrf c. huruf e.
huruf g, dan
huruf i, menrpakan satu dokumcn Surat pcm]rataan sebagaimana
tcrcantum dalam Lampiran;
 e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf g
yang dikeluarkan oleh puskesmas/nrmah sakit/klinik yang iermasuk di
dalamnya terdapat pemeriksaan telrlu dant, Lrdrr lufr drnh, dan
lolcctcrol;
f. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
g. Pas Foto Berwarna 4x6 sebanyak 2 (dua) lcmbar; dan
h. Pengumuman ini dilampiri dengan jadrral dan dokumen pendaftaran

Kontak helpdeslc (0284], 321052, Nanik 082326202555, Ragil 0A1575792369.

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Itl Dese mbe'r 2022

AY-'D
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANC,GOTA PPS
KABUPATEN PEMAIANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAiiUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

.jcrris Kciarrrin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

Pekerjaan/Jabatan

Aiamar

denganini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di

Kelurahan/Desa Kecamatan berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Pernalang Nomor ..........,........
tanggal ................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasnl 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

.......2022

Pendaftar,

( .............................. )
 SURAT PERIIYATAN
CAI,ON ANGC,OTA PPS
UI.ITUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jenis Kelami
Tempat Tgl. Lahir/Usia
Pekerjaan/.Iabatan
Atamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebaqai calon anggota PPS

Kabupaten Pemalang Kecamatan Kelurahan/Desa

1. setia kepada Pancasila sebogd dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik lndonesi4
Bhinneka T\rngga lka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
p€m,-ataan yang sah atat paling singliat 5 (iirrrai tahurr tidak iagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengunrs partai politik yang bersangkutan;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana p€njara berdasarkan putu san pengadilan yalg telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancarn dengan pidana penjara 5 0imal tahun atau lebih;
5. tidak p€mah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU lkbupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. ddak menjadi tim i,iampanye atau tim pemenangan atau saksi pesena
Pemilu atau kmilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singf,at dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan s€sama penyelenggara
Pemilu:
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kec*kapan datam membaca, menulis dan
berhitung;
lO. mampu mengope.rasikan perangkat teknologi informasi; dan
1 1. sehat Rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota ppS Kpu
Kabupaten Pemalang.

.2022
Yang membuat pernyaiaan,

Materai

Rp.10.000,-

(............................................r
Keterangan :

1. Yang dimaksud dengan tidak memiliki penyakit penlrrta

ftornorbiditae) adalah tidak memiliki rin ayat penyakit:
U Hipertensi;
2l Diabetes Mellitus;
3) Tuberkulosis:
4) Stmke;
5) Kanker;
6) Peryakit Jantung;
7l
al
Penyakit Ginjal;
t!--.,^l;c
\Jt r r.rrJqrr.tr Lt^ +:.
rrq!r,
9) Penyakit Paru; dan
l0) Peayakit Imun.

2. Yarrg dimaksud dengan tidak berada dalam ikatan perkawinan

dengan sesama penyelenggara Pemilu adalah sebasai suami/istri
sesama penyelenggara Pemilu.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGC)TA PPS Foto 4x6

i<AB UPAT.I'N PI'MALAN G

KECAMATAN

KELURAHAN/DESA .......
I . ltirlrli:l

2. .Jenis Kelarnin
3. Tempat Tgl L,ahir/Usia
4. Pekerj aan / Jabatan
5. Alarrrat
6. Status Perkawinan :
a. Belum/ Sudah / Pernah Kawin*
D. Narna lstn/suaml :
c. Jumlah Anak
7. Riwayat Pendidikan
Narna Sekolah Tahun Sekolah
a. SD TaI.un
b. SMP Tahun
c. SMA,/SMK Tahun
d. Diploma r anLln
e. Sarjana Tahun
f" Magister Taleun
g. Doktor Tahun
B. Pengalaman Pekerjaan
Khusus Kepemiluan
a. Tahun
b. Non Kepemiluan Tahun
9. Karya TuiisT Pubiikasi
a. Khusr.rs Kepemiluan Ta-l.un
b. Non Kepemilttan
Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
Tahun
Tal.un
'Iai:un
Ta}.un
Tahun
1 1. Lain-lain

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
PPS.

......2022
hng membuat pernyataafr,

(..........................,.......)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 T.AMPIRAN
PENGUMUMAN
NoMoR s76l PP .O4 . tPU I 3327 / 2022
TENTANG
SELEKSI CAU)N ANGGOTA PANTTh
PEMUNCI'TAN AUARA
UNTUK PEMIUHAN UIVfUM TAHUN 2024

A. JADWAL PEMBENTUKA,N PPS

NO TAHAPAN PEMBDNTUKAN AWAL AKHIR

I pengumuman pendaftaran l8 Desember 2022 22 Dexmber 2O22

calon anggota PPS;

2 penerlmaen pendeftaren lBDesrember 2o}2 27 De*mbet

calon t&ota PPIS; 2U22

penelitian administrasi 19 Desember 2022 29 Desr-.mber 2022

^^l^- ^---^+^ E E)C.
\-o^,rarr|lB\rrarre,
I

4 pengu.muman hasil 3O Desember 2O22 I Januari 2023

penelitian administrasi I

calon anggota PPS;

J seleksi tertulis calon 2 Januari 2O23 4 Januari 2O23 I

anggota PPS;

6 pengumuman hasil seleksr 5 Januari 2O23 7 Januai 2023

.^-..,l: ^--^^+^ rtrrl<r.
^^l^- €rtlB6ura
lct lull! ^ l6!rvtl r ut

7 tanggapan dan masukan 3O Desember 2022 7 Januari 2O23

masyarakat terhadap calon
anggota PPS;

8 wawancara calon anggota 8 Januari 2O23 l0 Januari 2023

PPS;

9 pengumurnan hasil seleksi 11 Januari 2023 13 Januari 2023 I

calon anggota PPS; I

i
I

10 penetapan anggota PPS; 13 Januari 2023 l3.lanuari 2023

l1 pelantikan anggota PPS l7 Januari 2023 l7 Januari 2023
 --

B. .-IADWAL PEMBENTUKAN PPS PERPANJANGAN

NO TAHAPAN PEMBENTUKAN AWAL AKHIR

1
Pengumuman pendaftaran 18 Desember 2022 22 Desember 2022
calon anggota PPS;

2 penerimaan pendaftaran 18 Desember 2022 27 Desember 2O22

caion anggo(a FPS;

3 Perpanj an gan pendaftaran 28 Desember 2O22 30 Desember 2022

0 na.--k.- ono 1 -l l--. .)f\,_)?

A penelitian adrn i rristrasi calcn 1 r -;
anggota PPfi;

5 pengumuman hasil 2 Januari 2O23 4 Januari 2023

penelitian administrasi calon
anggota PPS;

6 seleksi tertulis calon anggota 5 Januari 2Or3 7 .latuari 2O23

PPS;

7 pengumuman hasil seleksi 8 Januari 2023 l0 Januari 2023

tertulis calon anggota PPS;

8 tanggapan dan masukan 2 Jarruai 2O23 l0 Januari 2023

masyarakat terhadap calon
anggota PPS;

9 urawancara calon anggota ll Januari 2023 l3 Januari 2023

PPS;

10 pengumuman hasil scleksi 14 Januari 2023 16 Januari 2023

calon anggota PPS;

u penetapart anggota PPS; 16 Januari 2O23 16 Jaruari 2023

12 pelantikan anggota PPS 17 Januari 2023 17 Januari 2023