KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOTA KONAWE SEI.ATAN

PENGUMUMAN

NOMOR: 1023 /PP.04. 1 -P:u I 7 4OS I 2022

TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan

umum, xomisi Pemilihan Umum Kabupaten Konawe Selatan mengundang
Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftafkan diri
menJadi anggota panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum dengan
ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Anggota PPS:

a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Setia kepadi pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara rtepublik Indonesia Tahun 1g45, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak mlnjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan- yat g srtt, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai pottik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPS;
g. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
il. eerpindidikan pating rendah sekolah menengah atas atau seder4jat; dan
i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeioleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen PersYaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPS;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/ sederaj at ataru ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan :
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara rtepublik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. Sehat secara rohani
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan P-elS-ldilan yang
telah memerotetr ketuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten / Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
 7. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
9. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
I1. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh
puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat
pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Pas Foto Berwarna 4x6.

Surat Pendaftaran dan kelengkapan dokumen disampaikan kepada KPU

Kabupaten Konawe Selatan sejak tanggal 18 Desember 2022 sampai dengan
tanggal 27 Desember 2022 Pukul l7.OO WITA, melalui:
JiatUa.tpu.go.id dan dokumen frsik yang disampaikan pada saat sebelum
". pelaksanaan seleksi tertulis; atau
b. Fetugas pendaftaran diKantor Sekretariat KPU Kabupaten Konawe
Selatan:
Alamat : Jl. Poros Andoolo-Kendari Kompleks Perkantoran
Kontak :0852 9832 5263 dan 0821 5041 5887
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.
Andoolo, 18 Desember 2022

Ketu Pemilihal Umum

Selatan,

AN
r(0N AWE SELAT

DIN
A. LAMPIRAN
1. Format Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota PPK/PPS

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CAI,ON ANGGOTA PPK/PPS
KABUPATEN/ KOTA*).....
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. l^ahir/Usia 1......... Tahun
Peke4aan/Jabatan
Alamat

denganinimendaftarkandirisebagaicalonanggotaPPK/PPS")di
Kecamatan/ Kelurahan/ Desa*) ........ berdasarkan Pengumuman Seleksi calon
Anggota PPK/PPSI KPU Kabupaten/Kota ......... Nomor """" tanggal
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2Ol7 tentarlg Pemilihan
Umum.

20...
Pendaftar,

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 2. Format Surat Pernyataan Calon Anggota PPK/PPS

SURAT PERI.'IYATAAN
CALON ANGGOTA PPK/PPS*} UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. l,ahir/Usia I ......... Tahun
Peke4aan/Jabatan
Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS')

Kabupaten/ Kota*) Kecamatan / Kelurahan / Desa
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945:'
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (tima) tahun atau lebih;
5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten / Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemitihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat datam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesalna penyelenggara
Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
g. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan peralgkat teknologi informasi'
11. Sehat Rohani.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat
digunalan sebagai bulrti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS.)'
....20...
Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp 10.O00,-

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 3. Format Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota PPK dan PPS

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPK/PPS.)
Foto 4x6
KABUPATEN/KOTAT) ........
KECAMATAN ........
KELURAHAN/DESA-) .......

1. Nama
2. Jenis Kelamin : t aki-Laki/PeremPuan*
3. Tempat Tgf Lahir/Usia I ......... Tahun
4. Pekegaan/Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkaurinan
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/ Suami
c. Jumlah Anak
7. Riwayat Pendidikan :

Nama Sekolah Tahun Sekolah

a. SD Tahun

b. SMP Tahun

c. SMA/SMK Tahun

d. Diploma Tahun

e. Sarjana
Tahun

f. Magister Tahun

g. Doktor Tahun

8. Pengalaman Pekerjaan :

a. Khusus KePemiluan
Tahun

b. Non Kepemiluan Tahun

9. Karya Tulis/Publikasi :

a. Khusus KePemiluan
Tahun

b. Non Kepemiluan Tahun

10. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

1 I . Lain-lain
Daftar Riwayat Hidup dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan calon anggota PPK/PPS*).

20
Yang membuat pernyataan,

( )

Keterangan: *) Coret tidak diperlukan

 JADWAL PEMBENTUKAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

NO TAHAPAN PEMBENTUKAN AWAL AKHIR

I pengumuman pendaftaran 18 Desember 2022 22 Dexmlxr 2O22
calon anggota PPS;
2 penerimaan pendaftaran 18 Desember 2022 27 Desr-mlr-r 2022
calon anggota PPS;
penelitian administrasi 19 Desember 2022 29 Desemlrer 202'2
calon anggota PPS;
4 pengumuman hasil 30 Desember 2022 i Januari 2O23
penelitian administrasi
calon anggota PPS;
5 seleksi tertulis calon 2 Jantuari 2023 4 Januari 2023
anggota PPS;
6 pengumuman hasil seleksr 5 Januari 2O23 7 Jantari 2023
tertulis calon anggota PPS;
7 tanggapan dan masukan 3O Desember 2O22 7 Jantali 2023
masyarakat terhadap
calon anggota PPS;
8 wawancara calon anggota 8 Januari 2023 lO Januari 2O23
PPS;
9 pengumuman hasil seleksr I I .Jaluari 2O23 l3 Januari 2023
calon anggota PPS;
10. penetapan angqota PPS; 13 Januari 2023 13 Jaruari2O23
1i. pelantikan anggota PPS 17 Jail)ai 2023 77 Jan:uari 2O23