KELENGKAPAN DOKUMEN PENDAFTARAN

CALON PANTARLIH KOTA BANJARBARU

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

1. Kelengkapan dokumen persyaratan calon Pantarlih:

a. Salinan Kartu Tanda Penduduk Elektronik, dengan alamat KTP yang
sesuai dengan wilayah kerja Pantarlih.
b. Salinan ijazah terakhir.
c. Surat keterangan sehat dari Puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang
disertai hasil pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol.
d. Surat pendaftaran.
e. Surat pernyataan yang dilengkapi dengan meterai 10.000.
f. Daftar riwayat hidup dilengkapi pas foto berwarna ukuran 4x6.

2. Kelengkapan dokumen persyaratan tambahan jika diperlukan:

a. Jika calon Pantarlih pernah menjadi anggota partai politik namun sudah
tidak lagi menjadi anggota paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir,
maka dilengkapi dengan surat keterangan dari partai politik yang
menjelaskan/menyatakan hal tersebut.
b. Jika identitas calon Pantarlih tercantum sebagai anggota partai politik
dalam SIPOL tanpa sepengetahuan yang bersangkutan, maka dokumen
persyaratan dilengkapi dengan Surat Pernyataan tentang hal terkait,
bermeterai 10.000.

3. Dokumen surat pendaftaran, surat pernyataan, dan daftar riwayat hidup

adalah sebagaimana format yang disediakan.

_______________________________________
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH KOTA BANJARBARU
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Tempat, Tgl. Lahir/Usia : / Tahun

Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di

Kelurahan .............................................. Kecamatan ............................................
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Partarlih KPU Kota Banjarbaru /
PPS*) ....................................................... Nomor .................................................
tanggal 26 Januari 2023.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan
Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan Walikota dan Wakil Walikota.

........................................, ..... Januari 2023

Pendaftar,

..........................................................

Keterangan:
*) Coret yang tidak sesuai
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Tempat, Tgl. Lahir/Usia : / Tahun

Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Kelurahan ......................................................... :

1. tidak menjadi anggota partai politik.

2. sehat secara rohani.
3. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir.
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
6. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih
Kelurahan .........................................................

........................................ , ..... Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

METERAI
10.000

..........................................................

Keterangan:
*) Coret yang tidak sesuai
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH
KOTA BANJARBARU PAS FOTO
4X6
KECAMATAN ................................................
KELURAHAN ................................................

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan 1)
3. Tempat, Tgl. Lahir / Usia : / Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :
5. Alamat :

6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin 1)

b. Nama Isteri/Suami 1) :
c. Jumlah Anak : Orang
7. Riwayat Pendidikan :
JENJANG NAMA SEKOLAH TAHUN
a. SD : -
b. SMP : -
c. SMA/SMK : -
d. Diploma : -
e. Sarjana : -
f. Magister : -
g. Doktor : -
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : , Tahun
, Tahun
, Tahun
b. Non Kepemiluan : , Tahun
, Tahun
, Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : , Tahun
, Tahun
, Tahun
b. Non Kepemiluan : , Tahun
, Tahun
, Tahun
10. Pengalaman Organisasi :
NAMA ORGANISASI JABATAN PERIODE AKTIF
Tahun -
Tahun -
Tahun -
Tahun -
Tahun -
11. Lain-lain 2) :

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon Pantarlih.

Banjarbaru, ....... Januari 2023

Yang membuat,

( ................................................ )

Catatan Pengisian:
1) Coret yang tidak sesuai
2) Isi dengan informasi yang dinilai perlu dan relevan.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Tempat, Tgl. Lahir/Usia : / Tahun

Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pencantuman nama dan identitas saya

sebagai anggota Partai ................................................................... adalah tanpa
sepengetahuan saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih untuk Pemilu Tahun 2024
pada Kelurahan ......................................................... .

........................................ , ..... Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

METERAI
10.000

..........................................................

Keterangan:
*) Coret yang tidak sesuai