SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

DESA .............................. KECAMATAN PABEDILAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Kecamatan .................

Desa .....................berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih KPU
Kabupaten/Kota/PPS*) ……… Nomor …….. tanggal ……….. Bersama ini
disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan
Badan A dhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

Cirebon, ....................
Pendaftar,

( .................. )
 SURAT PERNYATAAN
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
DESA ...................... KECAMATAN PABEDILAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tgl. Lahir/Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Pantarlih

Desa....................Kecamatan Pabedilan:

1) Tidak menjadi anggota Partai Politik;

2) Sehat secara jasmani dan rohani;

3) Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;

4) Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);

5) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan

berhitung;

6) Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Pantarlih Desa ...........................

Cirebon, ....................
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp10.000

( .................. )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 4x6
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH LatarMerah
KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN PABEDILAN
DESA PASURUAN

1. Nama : HASAN SUGANDA

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat TglLahir/Usia : Cirebon, 29 Agustus 1983
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : BLOK PON RT. 010/ RW. 003 DESA PASURUAN
KEC. PABEDILAN KAB. CIREBON
6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin
b. Nama Istri/Suami : SUNARSIH
c. Jumlah Anak : TIGA
7. Riwayat Pendidikan :
a. SD : SDN 1 PASURUAN (Tahun 1991 - Tahun 1997 )
b. SMP : SMPN 1 LOSARI (Tahun 1997 - Tahun 2000 )
c. SMA/SMK : SMK AL-JABAR (Tahun 2000 - Tahun 2003 )
d. Sarjana : .......... (Tahun ....... - Tahun....... )
e. Magister : ..........(Tahun ....... - Tahun....... )
f. Doktor : .......... (Tahun ....... - Tahun....... )
8. Pengalam Pekerjaan :-
a. Khusus Kepemiluan :
a. KPPS (Tahun 2018 - Tahun 2019 )
b. ................... (Tahun ....... - Tahun....... )
b. Non Kepemiluan :
a. ...............(Tahun ....... - Tahun....... )
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :
b. Non Kepemiluan :
10. Pengalaman Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

1
2
3
4
5
11. Lain-lain

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Cirebon, 26 Januari 2023

Yang Membuat

( HASAN SUGANDA )