SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

KABUPATEN PINRANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROSMILA DEWI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir/Usia : LASAPE, 27 AGUSTUS 1998 / 24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : IRT
Alamat : LASAPE
Desa : KATOMPORANG
Kec : DUAMPANUA
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di
Kecamatan Duampanua Kelurahan/Desa*) Katomporang berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih PPS Kelurahan/Desa*) Katomporang
Nomor 01/PPS/DK/2023 tanggal 26 Januari 2023 Bersama ini disampaikan
dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota.

Sabtu, 26 Januari 2023

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROSMILA DEWI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LASAPE, 27 AGUSTUS 1998 / 24Tahun

Pekerjaan/Jabatan : IRT

Alamat : LASAPE

Desa : KATOMPORANG

Kec : DUAMPANUA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Desa/Kelurahan*) Katomporang

1. tidak menjadi anggota Partai Politik;

2. sehat secara rohani;

3. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta

Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan

paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;

4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);

5. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan

berhitung; dan

6. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Desa/Kelurahan *)

Karomporang
Sabtu, 28 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PANTARLIH
KABUPATEN PINRANG Foto 4x6
KECAMATAN DUAMAPANUA
KELURAHAN/DESA KATOMPORANG

1. Nama : ROSMILA DEWI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : LASAPE 27 AGUSTUS 1998/24 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : IRT
5. Alamat : LASAPE
6. Status Perkawinan : KAWIN
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : SYAMSUL
c. Jumlah Anak :1
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 38 DUAMPANUA 2004-2010 Tahun
b. SMP : SMPN 3 DUAMPANUA 2010-2013 Tahun
c. SMA/SMK : SMKN 2 PINRANG 2013-2016 Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Sabtu, 28 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROSMILA DEWI.

NIK : 7315066708980003

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LASAPE, 28 AGUSTUS 1998 / 24 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : IRT

Alamat : LASAPE

Desa : KATOMPORANG

Kec : DUAMPANUA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pencantuman nama dan identitas

saya sebagai Anggota Partai …………………… / Pendukung Bakal Calon

Anggota DPD a.n ………………………………………… adalah tanpa

sepengetahuan saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih untuk Pemilu Tahun

2024 pada Desa/Kelurahan *) ………………….…

Sabtu, 28 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan