SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

DESA SUNGAI SEGAK
KECAMATAN SEBANGKI
KABUPATEN LANDAK
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ikbal Romadon
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : sungai segak, 21 januari 1999/24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Sungai SEGAK RT 004
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten/Kota ……… Nomor ……..
tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan Walikota dan Wakil Walikota.

Selasa, 31 Januari 2023

Pendaftar,

(Ikbal Romadon)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ikbal Romadon
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : sungai segak, 21 Januari 1999/24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Sungai Segak RT 004
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Kabupaten/Kota*) ………:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Keluran Desa
Sungai Segak, Kecamatan Sebangki, KPU Kabupaten Landak
Selasa, 31 Januari 2023
Yang membuat
pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-
(Ikbal Romadon)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
Foto 4x6
TPS* ……..
DESA SUNGAI SEGAK
KECAMATAN SEBANGKI
KABUPATEN LANDAK

1. Nama : Ikbal Romadon

2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. NIK
7. Nomor Kartu Keluarga
8. Status Perkawinan
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak
9. Riwayat Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
d. Diploma
e. Sarjana
f. Magister
g. Doktor
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan
: Laki-Laki
: Sungai Segak 21 Januari 1999/24 Tahun
: Mahasiswa
: Dusun Sungai Segak
: 6108102101990001
: ……………………………………………………….
:
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
Nama Sekolah Tahun Sekolah
: SDN 04 2006-2012 Tahun
: MTs Al Hikmah 2012-2015 Tahun
: MAS Al Hikmah 2015-2018 Tahun
: ………………………… ………-……. Tahun
: ………………………… ………-……. Tahun
: ………………………… ………-……. Tahun
: ………………………… ………-……. Tahun
: Anggota KPPS, ……….. Tahun
: KPPS Dusun, ………… Tahun
: Panitia Pemilu Mahasiswa, ……….Tahun
: …………………………………, ……….. Tahun
 b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

12. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
PC. IPNU Landak Kaderisasi PC 2018-Sekarang Tahun
PMII IAIN Pontianak Sekretaris Komisariat 2019-Sekarang
Tahun
GP Ansor Kader 2022-sekarang Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Kamis, 21 Januari 2023

Yang membuat
pernyataan,

(Ikbal Romadon)
* Kosongkan jika tidak diketahui