SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

KELURAHAN/DESA JEMBATAN MERAH PULAU TENGAH
KECAMATAN KELILING DANAU
KABUPATEN KERINCI
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AL SYAFIQ
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : SUNGAI PENUH, 20 MARET 1998/24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : FREELANCE
Alamat : DESA JEMBATAN MERAH, PULAU TENGAH, KEC
KELILING DANAU.

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih PPS Desa/kelurahan Jembatan Merah
Pulau Tengah Kecamatan Keliling Danau Kabupaten Kerinci Nomor ……..
................tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota.

Kerinci, 30 Januari 2023

Pendaftar,

(AL SYAFIQ)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AL SYAFIQ
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : SUNGAI PENUH, 20 MARET 1998/24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : FREELANCE
Alamat : DESA JEMBATAN MERAH, PULAU TENGAH, KEC
KELILING DANAU.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Kabupaten Kerinci :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa
Jembatan Merah Pulau Tengah, KecamatanKeliling Danau, KPU Kabupaten
Kerinci.
Kerinci, 30 Januari2023
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-
( AL SYAFIQ )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
TPS 2
KELURAHAN/DESA JEMBATAN MERAH
KECAMATAN KELILING DANAU
KABUPATEN KERINCI

1. Nama : AL SYAFIQ
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : SUNGAI PENUH, 20 MARET 1998/24 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : FREELANCE
5. Alamat : DESA JEMBATAN MERAH, PULAU TENGAH,
KEC KELILING DANAU
6. NIK : 1501082003980002
7. Nomor Kartu Keluarga : 1501082309120046
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami :-
c. Jumlah Anak :-
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : No 107/III Dusun Baru 2004-2010 Tahun
b. SMP : Negeri 2 Kerinci 2011-2013 Tahun
c. SMA/SMK : Negeri 3 Kerinci 2013-2016 Tahun
d. Diploma : ………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : KPPS TPS1 Jembatan Merah, 2019 Tahun
b. Non Kepemiluan : Frelance, 2021-2023 Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

12. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Kerinci, 30 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

( Al SYAFIQ )

* Kosongkan jika tidak diketahui