SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN MAJALENGKKA WETAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERI BUDIMAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir : MAJALENGKA, 0 8 - J u n i - 1 9 8 7
Usia : 35 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : KARYAWAN HONORER
Alamat : JL. GERAKAN KOPERASI LINGK. GIRI ASIH
RT/RW 004/004 KEL. MAJALENGKA WETAN
KEC. MAJALENGKA KAB. MAJALENGKA
Nomor Telepon : 082317749888
Email : hbspalacity@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu

Kelurahan/Desa Majalengka Wetan berdasarkan Pengumuman Panwaslu
Nomor 01/KP.01.00/K.JB-12-17/01/2023 tanggal 09 Januari 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : 14-01- 2023
Pendaftar,

HERI BUDIMAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERI BUDIMAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir : MAJALENGKA, 08-Juni-1987
Usia : 35 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : KARYAWAN HONORER
Alamat : JL. GERAKAN KOPERASI LINGK. GIRI ASIH RT/RW
004/004 KEL. MAJALENGKA WETAN KEC.
MAJALENGKA KAB. MAJALENGKA

Menyatakan:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik atau telahmengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka 5 (lima) tahun
pada saat mendaftar;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Beresedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kelurahan
Majalengka Wetan Kecamatan Majalengka apabila dikemudian hari terbukti
penyataan say aini tidak benar, saya bersedia meneerima segala Tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat : Majalengka
Pada tanggal : 14-01-2023
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

HERI BUDIMAN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN MAJALENGKKA WETAN

1. Nama : HERI BUDIMAN

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir : Majalengka, 08-Juni-1987
4. Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : Jl. Gerakan Koperasi lingk. Giri Asih rt/rw
004/004 Kel. Majalengka Wetan Kec.
Majalengka Kab. Majalengka
7. No. Telepon/WA : 082317749888
8. Email : hbspalacity@gmail.com
9. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : MUNFIA’TURROHMAH SOLIHAH
c. Jumlah Anak :1
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD NEGERI SINDANGPALA 1993-1999 Tahun
b. SMP : SLTP NEGERI 2 TALAGA 1999-2002 Tahun
c. SMA/SMK : SMA NEGERI 1 TALAGA 2002-2005Tahun
d. Diploma : UIN SGD BANDUNG 2005-2007 Tahun
e. Sarjana : UIN SGD BANDUNG 2007 -2009 Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
PGRI ANGGOTA 2021- 2026 Tahun
……………………………… …………………………… ………-……. Tahun
…
……………………………… …………………………… ………-……. Tahun
…
 ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan Majalengka
Wetan.

Majalengka, 14-01-2023
Yang membuat pernyataan,

HERI BUDIMAN

Keterangan: *) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

*) Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan