SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KOTA PRABUMULIH

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fetry Anggryani Soru S.Pd
Jenis Kelamin : Perempuan
TempatTgl. Lahir/Usia : Tablolong, 25 April 1997/26 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Honorer
Alamat : Desa Tablolong, RT/RW 002/001
Kecamatan Kupang Barat, Kabupaten Kupang, Nusa
Tenggara Timur.

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di TPS 01

Kelurahan/Desa Tablolong berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota
KPPS Kota Prabumulih Nomor:/PP.04-Pu/1674/4/2023 tanggal 11 Desember
2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Tablolong, 13 Desember 2023

Pendaftar

(Fetry Anggryani Soru, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Fetry Anggryani Soru S.Pd
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tablolong, 25 April 1997/26 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Honorer
Alamat : Desa Tablolong, RT/RW 002/001
Kecamatan Kupang Barat, Kabupaten Kupang, Nusa
Tenggara Timur.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS di

TPS 01 Desa/Kelurahan Tablolong Kecamatan Kupang Barat Kota Prabumulih:
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Sehat secara rohani;
6. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara
Pemilu;
10. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. Mempunyai kempampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kota
Prabumulih.

Tablolong, 13 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

(Fetry Anggryani Soru, S.Pd)

FOTO
3X4
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS
KOTA PRABUMULIH
KECAMATAN KUPANG BARAT
KELURAHAN/DESA*) TABLOLONG
TPS* 01

1. Nama : Fetry Anggryani Soru S.Pd

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Tablolong, 25 April 1997/26 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Honorer
5. Alamat : Desa Tablolong, RT/RW 002/001
6. Nomor HP : 081237459818
7. E-mail : fetry25soru@gmail.com
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : ……………………………………..……………………………….
c. Jumlah Anak : ……………………………………..……………………………….
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD GMIT Nefo 2004-2009 Tahun
b. SMP : SMP Negeri 2 Kupang Barat 2009-2012 Tahun
c. SMA/SMK : SMA Negeri 1 Kupang Barat 2012-2015 Tahun
d. Diploma : ……………………………………… ……..…-……….. Tahun
e. Sarjana : Universitas Nusa Cendana 2016-2023 Tahun
f. Magister : ……………………………………… ……..…-…….…. Tahun
g. Doktor : ……………………………………… ……..…-…….…. Tahun
10. Pengalam Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………….……..……………, ……….... Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………….……..………, …..…….. Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………….……..……………, ……..….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………….……..………………, ……..….. Tahun
12. PengalamanOrganisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
………………………………..…… ……………………………… …….……-…….…. Tahun
………………………………..…… ……………………………… …….……-…….…. Tahun
……………………………..……… ……………………………… ……....…-……..... Tahun
……………………………..……… ……………………………… ……….…-….……. Tahun
……………………………..……… ……………………………… ….…...…-….……. Tahun
13.Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPPS.
Tablolong, 13 Desember 2023
Yang membuatpernyataan

(Fetry Anggryani Soru S.Pd)

Keterangan: *) Coret yang tidakdiperlukan